Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р



Сторінка1/8
Дата конвертації22.04.2018
Розмір1,24 Mb.
ТипНавчальний посібник
  1   2   3   4   5   6   7   8

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Гострі Вірусні гепатити у дітей



Навчальний посібник
для студентів 5-го, 6-го курсу медичних ВНЗ,

лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів

Запоріжжя, 2016р.

Установа-розробник:

Запорізький державний медичний університет

Укладачі:

зав. кафедри дитячих інфекційних хвороб, д.мед.н., доцент Усачова О.В.;

доцент, д.мед.н. Рябоконь Ю.Ю.;

доцент, к.мед.н. ПахольчукТ.М.;

к.мед.н., асистент СілінаЄ. А.;

к.мед.н., асистент Конакова О.В.;

асистент Дралова О.А.

Рецензенти:

зав. кафедри інфекційних хвороб ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» д.мед.н., доцент Живиця Д.Г.;

зав. кафедри інфекційних хвороб ЗДМУ д.мед.н., професор Рябоконь О.В.

Навчальний посібник створений для студентів 5-го, 6-го курсу медичних ВНЗ медичного та педіатричного факультетів, лікарів-інтернів.

У посібнику наведені сучасні дані про гострі вірусні гепатити у дітей, їх клініко-лабораторна діагностика, принципи профілактики та лікування.

Затверджено на засіданні Центральної методичної ради ЗДМУ

(Протокол №______від______________2016 р.)
Зміст

Список скорочень 3

Вступ 4

Розділ I

Принципи клініко-лабораторної діагностики вірусних гепатитів 6

1.1 Первинна діагностика вірусних гепатитів 6

1.2 Патофізіологічні синдроми, що виникають при ураженні печінки 7

1.3 Патоморфологічні зміни при вірусних гепатитах 13

1.4 Диференціальний діагноз захворювань з синдромом гепатиту 20

1.5 Класифікація вірусних гепатитів 21

Розділ II

Вірусні гепатити з фекально-оральним механізмом зараження 24

2.1 Вірусний гепатит А (ВГА) 24

2.2 Вірусний гепатит Е (ВГЕ) 38



Розділ III

Вірусні гепатити з гемоконтактним механізмом передачі збудника 42

3.1 Вірусний гепатит В (ВГВ) 42

3.2 Вірусний гепатит D (ВГD) 58

3.3 Вірусний гепатит С (ВГС) 60

Розділ IV

Патогенетичне лікування гострих гепатитів у дітей 79

Список літератури 87

Список скорочень

ВГ вірусний гепатит

ВГА вірусний гепатит А

ВГВ вірусний гепатит В

ВГЕ вірусний гепатит Е

ВГС вірусний гепатит С

ХГС хронічний гепатит С

ХГВ хронічний гепатит В

ВІЛ вірус імунодефицита людини

ДНК дизоксирибонуклеїнова кислота

РНК рибонуклеїнова кислота

АаЛТ аланінамінотрансфераза

АсАТ аспартатамінотрансфераза

ЛФ лужна фосфотаза

ГГТ гамаглутамілтранспептидаза

ІФА імуноферментний аналіз

ПЛР полімеразна ланцюгова реакція

РПГА реакція пасивної гемаглютинації

УЗД ультразвукове дослідження

ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я

ДВЗ-синдром синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання



ВСТУП

Вірусні гепатити (ВГ) – це група інфекційних захворювань, які викликають гепатотропні віруси і клінічна картина яких здебільшого обумовлена ураженням печінки. На сьогодні відомі 9 вірусів, з якими пов'язують гостре ураження печінки. Вони отримали свою назву за першими літерами латинського алфавіту : A, B, C, D, E, F, G, TT, SEN. Найбільш вивчені: A, B, C, D, E. Роль інших вивчається.

У основі класифікації вірусних гепатитів лежать шляхи передачі збудників. Віруси гепатитів А і Е (ВГА, ВГЕ) мають фекально-оральний механізм передачі і відповідальні за розвиток гепатитів, що відносяться до групи кишкових інфекцій. Віруси гепатитів B, C, D, G, F, ТТV, SEN мають гемоконтактний механізм передачі і обумовлюють розвиток парентеральних гепатитів. ВГА і ВГЕ зазвичай завершуються одужанням. Парентеральні вірусні гепатити представляють особливу небезпеку зважаючи на можливість багаторічної персистенції вірусів в організмі, що призводить до частого формування прогресуючих хронічних захворювань печінки – хронічного гепатиту і цирозу. При гострому гепатиті В (ГГВ) частота формування хронічного гепатиту складає 5-10%, досягаючи 80% при суперінфікуванні вірусом гепатиту-дельта, а після гострого гепатиту C (ГГС) хронічне ураження печінки розвивається у 80% хворих.

Вірусні гепатити В і С (ВГВ, ВГС) входять до числа десяти головних причин смертності у світі. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я 57% випадків цирозу печінки і 78% випадків первинного раку печінки спровоковані гепатитами В і С. У світі налічується близько 2 млрд людей, інфікованих вірусом гепатиту В, з яких понад 400 мільйонів інфіковані хронічно. Щорічно помирають від інфекції, зумовленої вірусом гепатиту В до 500 000 хворих.

Близько 180 мільйонів хворіють на хронічний гепатит С (ХГС), згідно з оцінками, щорічно від хвороби печінки пов'язаної з гепатитом С, помирають більше 350 000 хворих. Рівень захворюваності хронічними вірусними гепатитами постійно росте і до 2020 року, за аналізом експертів, збільшиться удвічі. Зараз загальна чисельність інфікованих хронічними гепатитами в 14-15 разів перевищує кількість інфікованих ВІЛ, яка складає 40 мільйонів хворих.

Введення масової вакцинопрофілактики проти ВГВ сприяло зниженню реєстрації гострих форм захворювання, але число хворих на хронічний гепатит В (ХГВ) не зменшується. Відсутність методів специфічної профілактики ВГС і висока інфікованість жінок дітородного віку в майбутньому приведе до повсюдного його поширення і збільшення числа хворих цирозом печінки, гепатоцелюлярною карциномою і, отже, смертності від захворювань печінки. Ось чому рання діагностика гострих вірусних гепатитів і своєчасний початок терапії, безумовно, роблять істотний вплив на перебіг і результат інфекції.

Вивченню проблем гострих вірусних гепатитів на кафедрі дитячих інфекційних хвороб присвячені окремі заняття на 5-му та 6-му кірсі медичних факультетів (5 навчальних годин на 5-му курсі та 8 – для медичного факультету і 16 – для педіатричного на 6-му), а також по 7 навчальних годин для лікарів інтернів педіатричного профілю.

Даний навчальний посібник створений для студентів старших курсів медичних ВНЗ, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів, сімейних лікарів, та всіх небайдужих, від яких залежить своєчасне розпізнавання та профілактика гострих вірусних гепатитів у дітей. Колектив авторів висловлює надію, що викладена в навчальному посібнику інформація допоможе їм зрозуміти та поглибити знання об етіології, патогенезі, клінічному перебігу, діагностиці та лікуванні гострих вірусних гепатитів у дітей.
Розділ I.

ПРИНЦИПИ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ

ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

1.1 Первинна діагностика вірусних гепатитів

Незважаючи на відмінність будови вірусів, механізмів зараження, шляхів передачі, патогенезу, є багато спільного, що об'єднує ВГ різної етіології. Усі ВГ – антропонози, активність інфекційного процесу найбільш висока в початковому періоді хвороби, що визначає велику небезпеку зараження та необхідність ранньої діагностики.

При первинному зверненні важливо встановити синдром гострого гепатиту. Для цього необхідно:


  • зібрати анамнез захворювання;

  • зібрати епідеміологічний анамнез, встановити можливе джерело інфекції і шляхи передачі;

  • оцінити клінічну картину захворювання.

Клінічна картина типових форм усіх ВГ протікає зі зміною періодів хвороби:

  • переджовтяничного (початкового)

  • жовтяничного (розпалу)

  • постжовтяничного (реконвалесценції).

У переджовтяничному періоді хворі скаржаться на слабкість, млявість, швидку стомлюваність, погіршення або повну відсутність апетиту, нудоту, іноді блювоту, болі в животі – в епігастрії або правому підребер'ї.

Катаральні симптоми можуть мати місце у 10% хворих. Підвищення температури до фебрильних цифр впродовж двох-трьох днів характерно для ВГА, при ВГВ температура може бути нормальна або субфебрильна. У 30% хворих ВГВ можуть бути болі в суглобах.

При об'єктивному обстежені важливе значення має пальпація і перкусія печінки, яка збільшується в розмірах, стає щільно еластичної консистенції, нерідко болісна при пальпації. У деяких хворих може мати місто збільшення селезінка. При огляді хворого звертає на себе увагу і обкладеність язика.

М'язово-суглобовий біль у дітей, на відміну від дорослих, відзначається винятково; так само винятково відзначаються шкірні висипання. Закінчення переджовтяничного періоду характеризується потемніння кольору сечі (холурія) і знебарвлення калу (ахолія).

Тривалість переджовтяничного періоду при гепатиті А и Е складає в середньому 5-7 днів. При гепатиті В, С він може бути як відсутнім, так і подовжуватися до 2-х тижнів.

Жовтяничний період або період розпалу розпочинається з забарвлення склери, потім слизових оболонок порожнини рота, обличчя, а потім всього тіла вниз, при цьому найменше забарвлюються нижні кінцівки. Залежно від тяжкості хвороби, міра виразності жовтяниці буває різною: слабкою, помірною, яскравою або вираженою. Наростання жовтяниці при ВГА відбувається через декілька днів, при ВГВ - жовтяниця наростає протягом тижня, потім настає стан плато і тільки після цього вона починає зменшуватися. При ВГА в період розпалу самопочуття хворих покращується, а при ВГВ, ВГС та ВГЕ погіршується.

З боку серцево-судинної системи в жовтяничний період може бути невелика брадикардія, приглушення тонів серця, ніжний систолічний шум на верхівці, зниження артеріального тиску.

Печінка в цей період максимально збільшена, щільно еластичної консистенції, болісна, більше збільшується ліва доля. Селезінка виступає з-під краю ребрової дуги в 25% випадків.

При ВГВ у підлітків можна виявити симетрично розташовану на шкірі грудей, спині великий плямисто-папульозний висип (симптом Джанотті-Крості). Сеча темна, кольору "пива", випорожнення ахолічні.

Середня тривалість жовтяничного періоду при ВГА - 10-14 днів, при ВГВ - 21-30 днів, при ВГС - 14-21 день.

Поступовий стан і самопочуття покращується, зникають скарги, жовтяниця, скорочуються розміри печінки і настає період реконвалесценції, який триває до 6-12 місяців, коли повністю відновлюються функції печінки. Так протікають типові форми хвороби.

Але давно відомо, що на одну типову доводиться 6-8 атипових форм гепатиту (безжовтянична, стерта, субклінічна). При атипових формах ВГ хворі почувають себе непогано, скаржаться на незначну слабкість, зниження апетиту, можуть бути слабкі болі в животі. Саме у них ВГ останніми роками не діагностується через погану роботу в епідеміологічних вогнищах і, отже, хворі атиповими формами ВГ служать джерелом інфекції для оточення.

При підозрі на ВГ після огляду хворого лікар призначає лабораторне обстеження з метою оцінки функціонального стану печінки.

У практичній роботі необхідно визначити мінімальний набір лабораторних показників, які б, по-перше, якнайповніше відбивали міру функціональної недостатності печінки, а по-друге, відрізнялися б специфічністю. У цьому мінімальному комплексі найважливіше значення відводиться визначенню в сироватці крові загального білірубіну і його фракцій, активності ферментів з різною субклітинною локалізацією (передусім АсАТ і АлАТ), тимолової проби.


1.2 Патофізіологічні синдроми, що виникають при ураженні печінки.

Усі зміни, які виникають в розпал хвороби в печінці, жовчовивідних шляхах, жовчному міхурі і підшлунковій залозі можуть бути представлені наступними патофізіологічними синдромами.



Синдром цитолізу - в основі лежить підвищення проникності клітинних мембран і мембран клітинних органел (лізосом). Ушкодження мембран гепатоцитів викликають віруси, що мають пряму цитопатичну дію або може бути обумовлено імуноопосередкованими реакціями (імунний цитоліз), наприклад при ВГВ. Порушення функції клітинних мембран призводить до перерозподілу води і електролітів між клітинами і міжклітинним простором, що супроводжується набряканням клітин, закономірною дистрофією і можливою загибеллю (некрозом). Дистрофія і некроз гепатоцитів супроводжуються порушенням їх функцій. Ушкодження клітин при цитолізі можуть бути оборотними і не оборотні.

Лабораторною ознакою цитолізу є підвищення в сироватці крові змісту печінково-клітинних ферментів, як неспецифічних аланінамінотрансфераза і аспартатамінотрансфераза (АлАТ, АсАТ), так і специфічних (фруктозо-1-фосфатальдолаза, урокіназа, глютаматдегідрогеназа).

Трансамінази - високочутливі індикатори цитолізу гепатоцитів. АлАТ – цитолітичний фермент, присутній в гіалоплазмі гепатоцитів, підвищення його більше специфічне для ураження печінки (у печінці його кількість більша, ніж в міокарді і скелетних м'язах). АсАТ – мітохондріальний фермент, присутній у великих кількостях в серці, печінці, скелетній мускулатурі і нирках. Визначення активності трансаміназ має велику роль в ранній діагностиці ВГ, підвищений рівень АлАТ є раннім надійним критерієм гепатиту. Коефіцієнт де Рітіса (співвідношення АсАТ/АлАТ в нормі дорівнює одиниці), при ВГ він знижується, навпаки збільшення вказує на позапечінковий ґенез ферментопатії. При гострому ВГ характерним є підвищення трансаміназ в 10 і більше разів, у відмінності від хронічних вірусних гепатитів. Таким чином, збільшення активності АлАТ є раннім надійним критерієм гепатиту.

Синдром печінково-клітинної недостатності клінічно проявляється млявістю, стомлюваністю, зниженням апетиту, блювотою, жовтяницею, геморагічними проявами (підшкірні крововиливи, носові кровотечі). При важких формах розвивається печінкова енцефалопатія з нейропсихічними (порушення інтелекту, свідомості) і неврологічними розладами. Лабораторні зміни документуються зниженням вмісту альбуміну, холестерину, протромбіну, сулемового титру і нерідко збільшення концентрації залишкового азоту (або сечовини), загального білірубіну за рахунок прямої фракції і ліпопротеїдів в сироватці крові.

При гострих ВГ показники обміну білків практично не змінені, тому не можуть служити критерієм ранньої діагностики. Виключення складає протромбіновий індекс, зниження якого говорить про несприятливий прогноз. При важкому перебігу знижується рівень білків системи що згортає кров (вітамін К-залежних чинників II, VII, IX, фібриногену та ін.). Зміна у білковому обміні - зниження альбуміну, збільшення β і γ-глобулінів спостерігаються при хронічних гепатитах.



Показники обміну білірубіну.

Обмін білірубіну складний, багатоетапний процес, спрямований на його знешкодження і виведення. Утворення білірубіну відбувається в ході гемолізу еритроцитів і руйнування гемоглобіну. У фізіологічних умовах кожну добу гемолізуєтся приблизно 1% еритроцитів, при цьому утворюється 200-250 мг непрямого білірубіну, який виводиться протягом доби. Непрямий білірубін практично не розчинний у рідких середовищах організму, але завдяки високій ліпофільності, легко розчиняється в ліпідах тому легко проникає в ЦНС, і може мати токсичну дію. Для його перенесення потрібні носії, якими служать білки, головним чином альбумін плазми. Зв’язуюча місткість альбуміну дуже велика – 1 г зв’язує 15 -16 мг білірубіну.

Подальші перетворення білірубіну відбуваються в гепатоцитах і включають три послідовні процеси: захоплення білірубіну печінковими клітинами, кон'югацію (зв'язування) вільного білірубіну глюкуроновою кислотою і екскрецію кон’югатів в жовчні канальці. Захоплення здійснюється через мембрану синусоїдального полюса гепатоцитів після попередньої дисоціації альбумін-білірубінового комплексу. В процесі кон'югації до молекули білірубіну приєднуються дві молекули глюкуронової кислоти з утворенням складного ефіру – білірубіндіглюкуроніду. На відміну від вільного білірубіну, білірубінглюкуроніди високо розчині, що і забезпечує можливість їх екскреції в жовчні капіляри. Непрямий білірубін в жовч практично не поступає. Екскреція глюкуронідов білірубіну в жовч відбувається через біліарну мембрану гепатоцитів. Це активний секреторний процес, що забезпечує різке збільшення концентрації білірубіну в жовчі, порівняно з плазмою. Функцію екскреції розглядають як потенційно найуразливішу ланка внутрішньопечінкового метаболізму білірубіну. Таким чином, в нормі у сироватці крові циркулює непрямий вільний білірубін (від 7-20 мкмоль/л).

Поступаючи з жовчі в кишечник, білірубінглюкуроніди під впливом дегідрогеназ кишкової мікрофлори відновлюються в уробіліногени. Уробіліногени, виділяючись з калом, окислюються і перетворюються на уробілінові тіла (уробіліни), пігменти жовтого кольору. Кінцевим продуктом обміну білірубіну є стеркобілін – основний пігмент калу.

У тонкій кишці уробіліногени, на відміну від білірубіну, частково всмоктуються і через систему портальної вени потрапляють в печінку, або знову реекскретуются в жовч. При порушенні процесу реекскреції, так само як і при надмірному утворенні, уробіліногени поступають в кров і частково проникають в сечу. Мінімальний вміст кон’югантів білірубіну в крові, при якому вони починають виявлятися в сечі, складає в середньому 34 мкмоль/л. Важливе значення в ранній діагностиці ВГ має дослідження сечі на присутність уробіліну. Виявлення його в сечі характерно для переджовтяничного періоду, в період розпалу в сечі визначаються вже жовчні пігменти (прямий білірубін). При гепатитах в першу чергу порушується функція екскреції білірубіну як найуразливіша ланка внутрішньопечінкового метаболізму білірубіну, внаслідок чого при гепатитах в крові починає визначатися кон’югована фракція білірубіну (прямий білірубін).

Синдром холестазу розвивається внаслідок затримки жовчі на рівні внутрішньопечінкових жовчних ходів у результаті ушкодження холангіол самим вірусом. Функціонально холестаз означає зниження надходження жовчі з гепатоцитів в жовчні шляхи і жовчний міхур. Жовчні кислоти, що накопичилися, чинять токсичну дію на гепатоцити, призводячи до руйнування ліпідів мембран печінкових клітин і прискорення процесів апоптозу. У печінці в цей час підвищується активність лужної фосфатази (ЛФ) - основного ферменту холестазу (ЛФ переважно локалізується в мікроворсинках жовчних канальців, синусоїдальних оболонках, менше – в печінкових клітинах. Якщо синдром холестазу у хворого переважає над цитолітичним, то формується холестатична форма вірусного гепатиту. У клінічній картині такого хворого провідною ознакою є виражена і тривала іктеричність шкіри та склери із застійним (зеленуватим) відтінком, шкірний свербіж, брадикардія (у дітей старше 8 років), гепатоспленомегалія.

Лабораторним підтвердженням холестазу є тривала і стійка гіпербілірубінемія (переважно за рахунок прямої фракції білірубіну), уробілінурія, підвищення вмісту холестерину, жовчних кислот, β-ліпопротеїдів і активності лужної фосфатази, γ-глутамілтрансфераза в сироватці крові.



Мезенхімально-запальний синдром (синдром подразнення печінкового ретикулоендотелію і купферівських клітин) виникає внаслідок ураження паренхіми печінки, сполучної строми і ретикулоендотелію. Характеризується гепатоспленомегалією, іноді помірним підвищенням температури тіла. Лабораторно документується лейкопенією, підвищенням ШОЕ, збільшенням змісту β- і γ-фракцій протеїнів, підвищенням концентрації імуноглобулінів і тимолової проби, наявністю С-реактивного білку і високими титрами аутоантитіл (антимітохондріальних і антиядерних антитіл до ліпопротеїду печінки людини), а також ехогепатографічними змінами різної міри виразності.

Синдром дискінезії жовчовивідних шляхів і травного тракту. Причиною дискінезії є зміна іннервації жовчовивідних шляхів за рахунок відносного переважання тонусу блукаючого або симпатичного нервів. Клінічно проявляється болями в правому підребер'ї, нудотою, порушенням евакуації кишкового вмісту (схильність до запорів). До патологічного процесу нерідко залучається підшлункова залоза, що підтверджується підвищенням активності ліпази, амілази крові і зниженням концентрації цих ферментів в дуоденальному вмісті (диспанкреатизм).
1.3 Диференціальний діагноз захворювань з синдромом гепатиту.

Встановлення синдрому гострого гепатиту ще не говорить про його вірусне походження, тому наступним етапом діагностики є проведення диференціального діагнозу з різними захворюваннями, що протікають з клінічно близькими проявами, тобто з синдромом гепатиту.

У переджовтяничному періоді ВГ іноді доводиться диференціювати з ГРВІ, кишковими інфекціями, глистовими інвазіями, гострим апендицитом.

Загальними симптомами ВГ з ГРВІ є підвищення температури і інтоксикація. Проте у хворих ВГА катаральні симптоми (кашель, нежить) відсутні, після зниження температури тіла зберігається обкладеність язика, нудота, блювота, млявість, зниження апетиту, болі в правому підребер'ї і збільшення розмірів печінки.

На відміну від кишкових інфекцій, при гепатиті блювота не буває частою, рідке випорожнення спостерігається украй рідко. Болі локалізуються переважно в правому підребер'ї і посилюються при пальпації печінки. В той же час при кишкових інфекціях, разом з блювотою, з'являється часте рідке випорожнення з патологічними домішками, при об'єктивному обстеженні - здуття живота, бурчання, хворобливість по ходу тонкого і товстого кишечника.

При глистових інвазіях діти скаржаться на зниження апетиту, млявість, слабкість, нудоту, блювоту впродовж декількох тижнів і навіть місяців. У гемограмі відзначаються еозинофіли. При ВГ ці симптоми відзначаються впродовж короткого проміжку часу (як правило, в переджовтяничному періоді), характерні болі в правому підребер'ї і збільшення розмірів печінки.



Гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий панкреатит, та ін.) характеризується бурхливим початком, першою ознакою є болі в животі різної інтенсивності і локалізації. При гострому апендициті болі локалізуються в правій клубовій області, панкреатиті - проекції підшлункової залози. При об'єктивному огляді відмічають напругу прямих м'язів живота і симптоми роздратування черевини. Крім того, в діагностиці патології органів черевної порожнини велике значення має аналіз характеру температурної кривої, частоти пульсу, результати дослідження загального аналізу крові. При ВГ відзначається тенденція до лейкопенії і лімфоцитозу, тоді як при гострій хірургічній патології відзначається лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням формули вліво і прискорене ШОЕ.

У жовтяничному періоді диференціальну діагностику ВГ проводять з іншими захворюваннями, що супроводжуються розвитком жовтяниці, раніше усього встановлення їх типу на підставі анамнезу хвороби, клініки, показників обміну білірубіну і інших функціональних проб печінки.



Виділяють 3 типи жовтяниць: надпечінкові, підпечінкові, печінкові.

I. Надпечінкові жовтяниці (гемолітичні).

Виникають в результаті посиленого гемолізу еритроцитів і утворення надмірної кількості непрямого білірубіну при зниженій функціональній здатності гепатоцитів переводити непрямий білірубін в прямій. Окрім проявів жовтяниці у таких хворих можуть мати місце симптоми анемії: блідість шкірного покриву, ціаноз, задишка, тахікардія, характерне збільшення селезінки (факультативна ознака).

До надпечінкових жовтяниць відносяться:

  • спадкові гемолітичні анемії (жовтяниці), які обумовлені еритроцитарними мембранопатіями, еритроцитарними ензимопатіями, гемоглобінопатіями. При них жовтяничне фарбування шкіри і склери обумовлене патологічно посиленим розпадом еритроцитів, в крові накопичується вільна, непряма фракція білірубіну. До них відносяться: мікросфероцитарна спадкова гемолітична анемія Мінковського-Шоффара, таласемія, серповидноклітина анемія та інші.

  • придбані гемолітичні жовтяниці – гемолітична хвороба новонародженого, еритробластози новонароджених, автоімунні жовтяниці, обумовлені крововиливами (гематомами), поліцитемією, поліглобулією, лікарським гемолізом, при опіках, різних інтоксикаціях.

Диференціально-діагностичні ознаки гемолітичних жовтяниць :

  • Вказівка про перенесені анемії, отруєння, постранфузійне ускладнення, гематому і інші;

  • клінічні прояви анемії: запаморочення, пітливість, жовтяниця з лимонним відтінком, бліді слизові оболонки;

  • відсутність ахолії, але сеча може бути темного кольору за рахунок уробіліну;

  • відсутність переджовтяничного періоду;

  • низькі показники вмісту еритроцитів і гемоглобіну;

  • гіпербілірубінемія помірна (переважно за рахунок непрямого білірубіну);

  • активність АлАТ підвищена трохи або нормальна, тимолова проба не підвищена.

II. Підпечінкові (механічні) жовтяниці.

У їх основі лежить механічна перешкода нормальному відтоку жовчі - здавлювання магістральних жовчних протоків зовні або закупорка їх зсередини. Підпечінкові жовтяниці ще називають механічними або обтураційними. Вони можуть бути спадкові - обумовлені синдромами аномалії жовчних шляхів, атрезією жовчних шляхів, сімейними холестазами, муковісцидозом, дефіцитом α-антитрипсина; придбані - пов'язані з ураженням жовчовивідної системи (дискінезії, холецистити, холангіти, холецистохолангіти), здавлювання жовчних шляхів пухлинами гепатопанкреатодуоденальной зони, кісти холедоха, винятково – камінь жовчної протоки. Помилки в діагностиці в цих випадках виникають, як правило, лише на ранніх етапах захворювання і обумовлені недооцінкою наступних даних.

Диференціально-діагностичні ознаки підпечінкових жовтяниць:

  • жовтяниця як перший симптом хвороби;

  • нападоподібні болі в животі;

  • відсутність циклічності хвороби;

  • тривала стабільна ахолія і холурія;

  • ранні появи свербіжу шкіри і слідів розчухувань, особливо на нижніх кінцівках;

  • печінка може бути нормальних розмірів або збільшена, горбиста при пухлинах;

  • позитивний симптом Ортнера, Мерфі - при жовчнокам’яної хвороби;

  • позитивний симптом Курвуазьє (збільшення жовчного міхура) при пухлині;

  • невелике підвищення активності АлАТ;

  • підвищення в крові прямої фракції білірубіну тривалий час;

  • висока активність лужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази, високі показники загального холестерину і ліпопротеїдів.

Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Урок позакласного читання у 8 класі Презентація проекту
123456789 -> Творчість А. Міцкевича апогея польського романтизму
123456789 -> Ключове запитання: Справжній Митець… Який він? Для реалізації проекту було створено групи „Біографи”
123456789 -> В. Стефаник. Новаторство письменника. Експресіонізм у його творчості
123456789 -> Урок 1 Тема. Як не любить той край Матеріал уроку. Володимир Сосюра "Як не любить той край "
123456789 -> Конспект уроку із світової літератури для 7 класу Тема. Поетизація давньоруської минувшини в баладі О. С. Пушкіна «Пісня про віщого Олега»
123456789 -> 5 клас Тема уроку. Шлях Мауглі від вихованця джунглів до їх володаря. Мета уроку


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8

Схожі:

Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів
Сьогодні лікар будь-якої спеціальності в своїй практичній діяльності зустрічається з різними проявами порушень гормональної регуляції...
Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчальний посібник для студентів першого курсу медичних навчальних закладів

Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconМатеріал и міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини»
Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів
Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчальний посібник для курсантів внз мвс україни київ 2012 (075. 8) Р 93
Рибальський О. В., Хахановський В. Г., Кудінов В. А., Смаглюк В. М. Захист інформації в інформаційно-комунікаційних системах. Навчальний...
Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчально-методичний посібник за кредитно-модульною системою для студентів вищих навчальних медичних закладів за спеціальністю «технологія парфюмерно-косметичних засобів»
Сторія україни: навчально-методичний посібник для студентів, працюючих за кредитно-модульною системою. (укладачі: кандидат історичних...
Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчальний посібник (для студентів внз "Театральне мистецтво") Київ 2011 (793. 3) Ббк 85. 32

Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчально-методичний посібник для студентів вищих навчальних медичних закладів
Бідзіля П. О., кандидат історичних наук, викладач Дідик С. С видання доопрацьоване та доповнене. Запоріжжя: здму, 2016. 175 c
Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчальний посібник Для викладачів та студентів фармацевтичного факультету Запоріжжя 2014

Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconЗапоріжжя 2012 Жадько В. А
Жадько В. А. Філософія: Методичний посібник для студентів денної та заочної форми навчання. – Запоріжжя: здму, 2011. – 75 с
Навчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р iconНавчальний посібник до змістового модулю №3 для студентів І курсу фармацевтичного факультету спеціальність «Фармація» та «Технологія парфумерно-косметичних засобів»



База даних захищена авторським правом ©biog.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка