Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії»



Сторінка8/10
Дата конвертації13.02.2018
Розмір2.01 Mb.
ТипПрограма
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Лекція 3. Початкова фаза психотерапії.

Для першого етану психодинамической терапії - діагностики рівня розвитку особистості та типу організації особистості - застосовується первинне (початкова) інтерв'ю - метод первинного діалогу з пацієнтом, який несе в собі як діагностичні, так і терапевтичні функції. Воно служить декільком цілям. По-перше, це встановлення тісних інтимних відносин між двома сторонніми: людиною-професіоналом і людиною, яка страждає психологічно і часто змушує страждати інших. По-друге, воно необхідне для оцінки актуального психологічного статусу пацієнта і його відбору за критерієм придатності для такого роду психотерапії. І нарешті, по-третє, під час інтерв'ю відбувається інформування пацієнта про обраному виді психотерапії, зміцнення бажання пацієнта продовжити терапію (якщо для неї виявляються показання) і спільне планування наступних кроків. Як Метацель всього інтерв'ю, як пишуть X. Томе і X. Кехеле, виступає «можливість психоаналітичного методу пристосуватися до специфічних особливостей окремого пацієнта» (Томе, Кехеле, с. 248). Зазвичай первинне інтерв'ю слід за попередньою домовленістю (очної або заочної, наприклад по телефону), відбувається в заздалегідь визначеному місці і в заздалегідь певний час і займає від однієї до трьох стандартних зустрічей по п'ятдесят хвилин.

Відзначимо, що чим більше часу проходить між попередньою домовленістю і первинним інтерв'ю, тим більший відбір в кінцевому підсумку здійснює психотерапевт. Це пов'язано з двома психодинамическими факторами: з одного боку, пацієнт, предпринимающий крок, щоб призначити зустріч, вже знаходиться в аналітичній ситуації, в свідомих і несвідомих фантазіях він репетирує ще не існуючі ситуації перенесення на психотерапевта. З іншого боку, його несвідоме опір з неминучістю посилюється фрустрацією очікування.
М. і А. Балінт в рамках власної еластичною техніки інтерв'ю виробили ряд рекомендацій щодо необхідних умов первинного інтерв'ю. Перша рекомендація стосується того, що в первинному інтерв'ю щоб уникнути фрустрирующей ситуації, пов'язаної із загальною необізнаністю пацієнта, має існувати предваряющее вступ, інформує його про цілі і формі, що проводиться. Друга рекомендація радить протягом усього інтерв'ю створювати і підтримувати атмосферу, в якій пацієнт міг би досить повно розкритися для того, щоб психотерапевт зміг його зрозуміти. Третя рекомендація говорить, що психотерапевт в оцінці пацієнта і ситуації інтерв'ю завжди повинен включати і враховувати створені ним ситуаційні параметри, які можуть виступати в якості своєрідних стимулів. Нарешті, четверта рекомендація говорить про те, що у психотерапевта до того, як почнеться інтерв'ю, за матеріалами попередньої домовленості, повинна існувати деяка ідея про майбутній напрямок взаємин.
Первинне інтерв'ю може бути стандартизованим (т. Е. В його ході пацієнтові ставлять заздалегідь визначене коло питань, що мають на увазі чіткий конкретну відповідь) або полустандартізованние, що не обмежує вільний перебіг бесіди, проте направляються ініціативою психотерапевта.

Блок особистої історії (головні події в житті).

1) Дитинство:

- хотіли батьки народження дитини;

- умови в сім'ї після його народження;

- найраніші спогади;

- сімейні історії про дитинство пацієнта;

- проблеми критичних періодів розвитку (порушення харчової поведінки, туалетний тренінг, проблеми з промовою, порушення рухової активності, ніктурія, нічні кошмари);


- улюблені казки і казкові персонажі.

2) Латентний період (7-12 років):

- проблеми зі здоров'ям;

- соціальні проблеми;

- проблеми в навчанні;

- проблеми в поведінці;

- сімейні стреси цього періоду;

- улюблені художні твори (казки, мультфільми та ін.) І їх персонажі.

3) Період статевого дозрівання:

- фізичні, соціальні та психологічні проблеми, пов'язані з дозріванням;

- успішність і соціалізація в цей період;

- самодеструктівное патерни (порушення харчування, використання ліків, алкоголю, наркотиків, суїцидальні імпульси, антисоціальна поведінка);

- сімейні стреси цього періоду;

- улюблені художні твори (книги, кіно, спектаклі та ін.) І їх персонажі.

4) Доросле життя:

- з чим був пов'язаний вибір роботи (навчання);

- як будувалися і будуються міжособистісні відносини;

- сексуальні відносини;

- відносини з батьками, братами, сестрами, дітьми;

- поточні проблеми;

- улюблені художні твори і їх персонажі.

4. Оціночний блок:

1) як взаємини з батьками вплинули на становлення особистості пацієнта;

2) гальмувалося чи розвиток пацієнта будь-якими аспектами раннього досвіду?

3) чого пацієнт в першу чергу бажає своїм дітям (дитині) в їхньому подальшому житті?

5. Заключний блок:

1) як взаємини змінювалися по ходу інтерв'ю?

2) який важливий, на думку пацієнта, питання ви йому не задали?

3) запитаєте, чи було йому комфортно і чи не хоче він щось сказати з приводу інтерв'ю.

6. Оцінка статусу пацієнта (частина, самостійно заповнюється інтерв'юером після інтерв'ю):

1) перше враження;

2) зміна враження в процесі інтерв'ю;

3) загальне враження;

4) оцінка відкритості пацієнта;

5) наскільки можна довіряти отриманої інформації.

7. Висновки:

1) головні поточні теми;

2) області фіксацій і конфліктів;

3) основні захисти;

4) несвідомі фантазії, бажання і страхи;

5) центральні ідентифікації;

6) контрідентіфікаціі;

7) не жалував втрати;

8) зв'язаність власного «Я» і самооцінка.

Протягом інтерв'ю пацієнт повідомляє як об'єктивні, так і суб'єктивні відомості, які досить тісно переплітаються між собою. У зв'язку з цим Герман Аргеландер виділив три рівня сприйняття в процесі первинного інтерв'ю:

1) рівень отримання об'єктивної інформації, придатної для визначення логічних причинно-наслідкових зв'язків. Наприклад, на цьому рівні психотерапевт може проводити зв'язок між виникненням депресії і смертю родича пацієнта;

2) рівень отримання суб'єктивної інформації, на якому зв'язку визначаються за допомогою принципу «психологічної очевидності». Так, як приклад може виступати впевненість пацієнта в тому, що його депресія пов'язана з втратою батька;

3) рівень отримання ситуативної інформації, діючи на якому психотерапевт вивчає особливості поведінки пацієнта під час інтерв'ю з точки зору того, як він подає об'єктивну і суб'єктивну інформацію, т. Е. Того, в якого роду відносини його несвідомо втягує пацієнт. Так, наприклад, психотерапевт може відчути гостру необхідність негайно, яким завгодно способом допомогти пацієнтові, що може свідчити про те, що пацієнт намагається вести себе як маленьке безпорадне дитя. В інших випадках психотерапевт, навпаки, може відчути, що, незважаючи на яку він демонстрував безпорадність і страждання, пацієнт намагається загнати самого психотерапевта в роль маленької дитини, якого пацієнт спокушає «цікавою пропозицією» або намагається змусити відчути себе «дуже поганим».


Питання показань до психодинамической терапії до сих пір залишається дискусійним і відкритим. Спочатку дане психотерапевтичний напрям працювало в основному з розладами невротичного кола (переважно істеричний невроз і невроз нав'язливих станів), сексуальними перверсіями, психосоматичні розлади, вважаючи психози і стани залежності невідповідними для лікування такого роду. Але описані на сьогоднішній день досить успішні спроби псіходінаміческої терапії найрізноманітніших форм психічної патології різного ступеня тяжкості (прикордонна та окремі види психотической патології, наркотичні залежності, девіантна та делінквентна поведінка і т. п.) дозволяють говорити про те, що головним показанням для її застосування є наявність у пацієнта довгоіснуючих інтрапсіхіческіх конфліктів , що тривають в сьогоденні в активній, але неусвідомлюваної формі, які продукують симптоми, дезадаптацію або характерологічні проблеми, достатні для того, щоб виправдати довге глибинне лікування.

Протипоказання до психодинамической терапії сформульовані більш виразно. Перше з них включає відсутність досить раціонального і співпрацює Его, здатного до терапевтичного розщепленню і утворення «робочого альянсу». Друге визначається тим, що патологія може бути настільки незначною, що психодинамічна терапія невиправдана. Третє пов'язано з тим, що патологія може мати прояви, що вимагають невідкладного втручання і немає часу для формування аналітичної ситуації. І нарешті, четверте протипоказання полягає в тому, що життєва ситуація пацієнта може виявитися не піддається зміні, тому курс психодинамічної терапії може призвести лише до збільшення труднощів.

Основні правила психодинамической терапії. На перших сесіях психотерапевт знайомить пацієнта з правилами створення аналітичної ситуації. Основним правилом психодинамической ситуації є те, що пацієнта просять говорити все, що він думає і відчуває, нічого не вибираючи і нічого не опускаючи з того, що приходить в голову, навіть якщо йому здається, що повідомляти це неприємно, незручно, смішно або недоречно. У той же час пацієнт повинен слухати самого себе, намагаючись надати сказаному сенс і співпрацювати в цьому з психотерапевтом.

В основному правилі приховані два взаємопов'язаних принципу. По-перше, в ньому робиться акцент на цінності розпізнавання і вербалізації психічних змістів (думок, бажань, почуттів і т. П.). По-друге, завдяки йому підтримується принцип уникнення непродуманої діяльності, заснованої на одному бажанні. Заборона діяльності перекриває м'язові канали розрядки інстинктивних напруг і направляє їх по психологічним шляхах, де, в залежності від впливу опору, вони можуть бути або вербалізувати, або виражені у вигляді емоцій. Вплив цих принципів зрушує акцент від сліпого повторення або отреагирования ( «відіграш») до свідомих спогадів.

Відзначимо, що деякі пацієнти сприймають основне правило настільки буквально, що використовують його для опору, як зброю проти психотерапевта, зовні скрупульозно виконуючи всі вимоги (особливо часто це відбувається у особистостей з обсессивное типом характеру). Тому деякі психодинамічні терапевти не пропонують своїм пацієнтам чітких вказівок щодо основного правила, вважаючи за краще безпосереднє спілкування з аналізом зустрічаються на шляху перешкод.

Правило аналітичної ситуації полягає в тому, що протягом усього часу психодинамической терапії як пацієнтом, так і психотерапевтом зберігаються одні й ті ж рамки, що іменуються сеттінгом. В один і той же час в одному і тому ж місці пацієнт лягає на кушетку (або софу), а психотерапевт сідає ззаду пего, залишаючись здебільшого поза увагою пацієнта, і втручається в процес мислення пацієнта настільки мало, наскільки це можливо, і не інакше як за допомогою власних інтерпретацій. Сесії зазвичай проходять 4 або більше разів на тиждень. Пацієнт в своїй поведінці керується основним правилом, а психотерапевт намагається підтримувати «вільно витає» увагу, що є відповіддю на вільне асоціювання пацієнта. Велика частина активності терапевта зводиться до періодичних інтерпретацій вільних асоціацій.


Використання кушетки в психодинамічної терапії є даниною традиції, що бере початок від ранніх експериментів Фрейда з гіпнозом. Цікаво, що навіть після виходу з обігу гіпнотичних технік Фрейд вважав кушетку корисним інструментом, так як відчував незручність при необхідності пояснювати деякі зі своїх емоційних реакцій на пильні погляди пацієнтів, які доводилося витримувати кілька годин в день. Використання ж кушетки дозволяло йому відчувати себе вільніше в вираженні емпатії до них, що справедливо і для нинішніх психотерапевтів.
Крім того, використання кушетки, як виявилося, має і специфічна динамічна значення. Що лежить пацієнт і сидить поруч терапевт символічно відтворюють ранню ситуацію дитина-батько, смислові нюанси якої варіюються від пацієнта до пацієнта. Така ситуація цілком може викликати або посилювати тривогу пацієнта (що йде корінням в предедіповскую тривогу, пов'язану з ранніми стосунками всередині діади мати-дитина), тому в початковій фазі терапії на перший план зазвичай виступають труднощі, які пацієнт відчуває в зв'язку з необхідністю довіряти «невидимому» терапевта, утримання цієї довіри в умумовах відсутності негайного заохочення і відповіді, прийняття розділеності пацієнта і терапевта.

Інший аспект використання кушетки - досягнення певного рівня сенсорної депривації, так як при цьому усувається значна частина зорових подразників. Крім того, оскільки інтерпретація і втручання терапевта досить рідкісні (особливо на початковому етапі психотерапії), порівняльне зменшення зорових і звукових подразників сприяє формуванню регресії.

Дотримання основного правила і правила аналітичної ситуації призводить до неминучого виникнення у пацієнтів вільних асоціацій. Відзначимо, що з точки зору сучасного етапу розвитку психодинамической терапії цей термін виглядає досить невдалим, так як виявлено, що асоціації зовсім не є вільними, а направляються трьома видами несвідомих сил: 1) патогенним невротичним конфліктом, 2) бажанням одужати і 3) бажанням задовольнити терапевта. Взаємодія цих факторів стає дуже складним і іноді загрожує успішному проведенню психотерапії, наприклад коли якесь прагнення, неприйнятне для пацієнта і є частиною його патології, вступає в конфлікт з його бажанням сподобатися терапевта, який, на думку пацієнта, теж знаходить це прагнення неприйнятним. З іншого боку, бажання одужати може залишити відбиток нереальності на процесі аналізу в його початку, оскільки пацієнт (особливо з нарциссическим типом організації особистості) може побачити в психотерапевті-аналітиці копію могутньої і доброзичливій фігури з його реального або фантастичного минулого.

Відповіддю терапевта на вільне асоціювання пацієнта є особливий спосіб слухання, який підпорядковується правилу «вільно ширяючого», або рівномірно розподіленого, уваги. Згідно з цим правилом, терапевт слухає роздуми свого пацієнта і тимчасово ідентифікується з його афектами і думками. У той же час він стежить за власними асоціаціями, які в значній мірі стимульовані продукцією пацієнта. Оскільки, принаймні теоретично, чутливість терапевта до думок і почуттів перевищує можливості контролю пацієнта, зазвичай відкривається можливість виробити деякі припущення про те, що пацієнт намагається приховати. Таким чином, терапевт може більш прямим шляхом підійти до того, що пацієнт намагається висловити опосередковано з допомогою метафор або дій. Так само як пацієнт в своєму Его створює терапевтичну розщеплення між власними переживаннями і наглядом за цими переживаннями, терапевт відкривається для власних афективних і ідеаторний реакцій на пацієнта, одночасно спостерігаючи за ним. У кількісному вираженні афект, з яким доводиться стикатися терапевту, значно слабкіше того, з яким має справу пацієнт, що дає терапевта можливість залишатися більш об'єктивним у порівнянні з пацієнтом щодо продукції останнього.

Чим довше пацієнт і психотерапевт працюють разом, чим краще терапевт знає свого пацієнта, тим легше досягти «вільно ширяючого» уваги. Якщо психотерапія просувається успішно, терапевт накопичує складні послідовності осередків пам'яті, пов'язаних з даними пацієнтом і доступних предсознательного терапевта. Іноді терапевт взагалі може слухати неуважно або «ловити гав», проте, спостерігаючи за власними фантазіями, він може виявити щось вельми віддалене від того, що говорить пацієнт, і лише хвилиною пізніше почути від нього розповідь, ідентичний власних переживань. Докладні переживання показують, наскільки точно і активно терапевт може ідентифікуватися з пацієнтом, наскільки його власна база даних про пацієнта достатня для виникнення таких вільних асоціацій, які могли б бути і у самого пацієнта.

На додаток до основному правилу існує інше правило, правило нейтральності (абстинентний). Часто (і не дуже вірно) це правило розуміють таким чином, що пацієнт під час курсу психотерапії повинен відмовитися від задоволення потягів. Однак згідно з цим правилом пацієнт повинен бути підготовлений до того, щоб продовжити затримку задоволення інстинктивних бажань, з тим щоб бути в змозі говорити про них під час лікування. Психодинамический процес може просуватися тільки за умови оптимальної фрустрації бажань пацієнта, коли пацієнт може усвідомлювати свої психічні напруги замість того, щоб зменшувати їх за допомогою непродуктивного задоволення або витіснення. Подібно інтерпретації, фрустрація повинна бути чітко вивіреної за часом і дозувати згідно здатності пацієнта витримати і інтегрувати її в будь-який момент терапії.


З правила нейтральності випливає принцип оптимальності, який робить процес психодинамической терапії (особливо клінічного психоаналізу) здебільшого повільним і навіть нудним. Психотерапевт, дотримуючись принципів підтримки оптимального рівня тривоги у свого пацієнта, оптимального дозування інтерпретацій і задоволень, схильний розглядати раптовий порив як невдачу і потенційно травматичне переживання. Фрейд називав це «досконалої невдачею». Хоча часто метою психодинамической терапії залишається усунення витіснення і відновлення прогалин в спогадах, поступова інтеграція витісненого матеріалу в цілісну структуру особистості є основною вимогою психодинамической роботи. Якщо робота йде дуже швидко, існує небезпека, що психотерапія сама по собі стане небезпечною ситуацією. До цього особливо прагнуть деякі пацієнти з мазохистические типом організації особистості, роблячи процес психотерапії настільки травматичним, наскільки це можливо.

Лекція 4. Середня фаза психотерапії.

Специфічні і неспецифічні засоби психодинамічної терапії. Еволюція концепцій і понять психодинамической терапії дозволяє стверджувати, що сучасний психодинамический метод сформувався в результаті поступової відмови від сугестивна методів і зосередження уваги на инсайте і спогадах пацієнта, підтримуваних інтерпретаціями психотерапевта. Тому, як зазначають X. Томе і X. Кехеле, «незважаючи на сумніви в зв'язку зі змістом, які приписуються поняттям" специфічний "і" неспецифічний ", терапевтичні засоби легше класифікувати в рамках цих критеріїв, ніж за контрастом об'єктних відносин та інтерпретації. При цьому вони вказують, що ці фактори повинні розглядатися як взаємодіють. У певних ситуаціях фактор, зазвичай є неспецифічним і входить до складу мовчазної фону, може вийти на перший план і перетворитися в специфічний засіб.

Інтерпретація і реконструкція у літературі, присвяченій засобам психодинамической терапії, інтерпретації відводиться особливе місце. Так, Е. Бібрінг зазначає, що «інтерпретація є вища інстанція в ієрархії терапевтичних принципів, на яких ґрунтується психоаналіз» (тут і далі цит. За: Сандлер, Дер, Холдер). М. Жиль стверджує, що «психоаналіз є метод, за допомогою якого займає нейтральну позицію психоаналітик викликає у пацієнта поява неврозу регресивного перенесення і потім його припинення виключно шляхом інтерпретації». X. Лоувальд зауважує, що «психоаналітичні інтерпретації ґрунтуються на саморозумінні, а саморозуміння реактивується в акті інтерпретації пацієнтові». Дж. Арло констатує, що «з самого початку своєї історії психоаналіз був науку розуму, дисципліну інтерпретації: спочатку в психопатології, а пізніше - в розумової діяльності в цілому ... [Інтерпретація] розглядається як істотний елемент психоаналітичної техніки, що сприяє отриманню терапевтичних результатів за допомогою психоаналізу ... інтерпретації - найбільш характерний інструмент в арсеналі психоаналітика ». Перші розробки в області психоаналітичної інтерпретації були пов'язані з інтерпретацією сновидінь. У «Тлумаченні сновидінь» Фрейд визначив інтерпретацію як процес розуміння і відновлення психоаналітиком латентного змісту сновидінь шляхом вивчення вільних асоціацій пацієнта. Тому на ранніх етапах розвитку психоаналізу інтерпретація носила виражений дидактичний характер. Психоаналітик розкривав пацієнту свою інтерпретацію і пояснював її.

У міру подальшої розробки техніки психоаналізу Фрейд став говорити про те, що психотерапевт не повинен відкривати пацієнтові свою інтерпретацію його снів і вільних асоціацій, а тримати її в секреті від нього до того часу, поки з боку пацієнта не з'являться ознаки опору. З цього часу Фрейд став висловлювати своє «несхвальне ставлення до будь-якого методу, при якому аналітик пояснює пацієнту симптоми його хвороби, як тільки сам для себе їх розкриває. Крім того, він почав проводити розмежування між інтерпретацією і передачею інтерпретації. Так, він писав: «Коли ви знайшли правильну інтерпретацію, перед вами постає інше завдання. Ви повинні дочекатися слушного моменту, коли можна було б повідомити свою інтерпретацію пацієнту з відомою надією на позитивний ефект Ви зробите велику помилку, якщо обрушите свою інтерпретацію на голову пацієнта відразу ж, як тільки її виявили. У 1927 р Фрейд ввів ще одне розмежування між інтерпретацією і конструкцією (сьогодні частіше званої реконструкцією). Він став вважати, що поняття інтерпретації ставиться до того, що виробляється з якимось одиничним елементом психотерапевтичного матеріалу (наприклад, асоціацією або застереженням). Але коли предметом розгляду виявляється якась подія з історії життя пацієнта, яке він сам забув, вступає в дію реконструкція - «попередня робота», що сприяє появі спогадів або їх відтворення у вигляді перенесення.

На більш пізніх етапах, у міру теоретичної розробки структурного підходу і перенесення акценту в психотерапевтичної роботі на аналіз опору і захистів, все більша увага стали приділяти не тільки тому, що психотерапевт вибирає для повідомлення пацієнту, але і тому, коли і в якій формі він це робить. Крім того, стали більше виділяти невербальні фактори, які входять в ефективну інтерпретацію. К. Бреннер писав, що «для нього тон і афект комунікації представляються важливими аспектами терапевтичного втручання в тій мірі, в якій вони вносять свої внесок у те значення, яке їм надає психоаналітик, а отже в тій мірі, в якій вони полегшують інсайт. Інші автори підкреслювали значення контексту відносин між аналітиком і пацієнтом для створення творчої, що забезпечує інсайт інтерпретації. X. Блюм надавав значення реальностям аналітичної ситуації, таким як зовнішня обстановка, стиль і дії (можливо, що і дії неправильні) психоаналітика, як екстратрансферентним факторів, які мають тенденцію активувати або надавати реальність трансферентних фантазіям і захватом.

На сучасному етапі термін «інтерпретація» використовується і як синонім майже всіх видів словесного (а іноді і невербального) з іншого. Р. Левенштейн вважає, що коментарі з боку психотерапевта, «створюють умови, поза якими процес психоаналізу був би неможливий», не є інтерпретаціями, а скоріше коментарями, мета яких - звільнити асоціації пацієнта (наприклад, ті, «що змушують пацієнта слідувати основоположного правилом , мета якого - послабити бар'єр або цензуру, існуючі в звичайних умовах між несвідомими і свідомими процесами ... »). Власне інтерпретації - це вербальна участь, яка виробляє «ті динамічні зміни, які ми називаємо інсайтом». Левенштейн, таким чином, виключив з поняття інтерпретації інструкції та пояснення. Інструкцію він вважає терміном, «які можуть застосовуватися до тих пояснень, які аналітик дає пацієнтам, вони збільшують знання пацієнтів про себе. Такі знання витягуються психоаналітиком з елементів, що містяться і виражаються в думках, почуттях, словах і поведінці пацієнта ».


К. Ейслер, навпаки, вказує, що деякі вербальні інтервенції (то, що він назвав «параметрами методу») не входять до «базисну модель психоаналітичного методу», але є також важливими для психотерапевтичного процесу. Сюди відносяться інструкції і питання, які проясняють одержуваний від пацієнта матеріал. Він дотримується думки, що «питання як тип комунікації є основною і, отже, необхідний інструмент аналізу, інструмент, вельми відмінний від інтерпретації».) Р. Грінсон виділив деякі з вироблених компонентів аналітичного методу. Він вважає, що «сам термін" аналізування "є короткий вираз, що означає ... деякі прийоми, що сприяють виникненню інсайту». До таких прийомів він відносить: 1) конфронтацію - процес залучення уваги пацієнта до якогось конкретного явища з метою його з'ясування та спонукання пацієнта до визнання того, чого він уникає і що йому в подальшому доведеться визнати і усвідомити ще чіткіше; 2) роз'яснення - процес виявлення психологічних явищ, з якими стикається пацієнт (і які він готовий негайно розглянути); 3) інтерпретацію, в розумінні Грінсона означає «переклад в усвідомлене стан несвідомого сенсу джерела, історії, способу або причини даного психічного події», і 4) опрацювання.Таким чином, термін «інтерпретація» використовується в літературі по психодинамической терапії в наступних значеннях:

1) факти та висновки психотерапевта, що стосуються несвідомого значення і важливість комунікацій і поведінки пацієнта;

2) повідомлення психотерапевтом своїх висновків і висновків пацієнту;
3) всі коментарі, що робляться психотерапевтом;

4) вербальні інтервенції, специфічно спрямовані на виявлення «динамічних змін» за допомогою інсайту.

Крім того, іноді проводиться відмінність між інтерпретацією і наступними інтервенціями:
1) інструкціями, що даються пацієнтові щодо процедури проведення психодинамической терапії для того, щоб створити і підтримувати відповідну атмосферу;
2) відновленням деяких аспектів попередньої раннього життя і життєвого досвіду пацієнта на підставі матеріалу, одержуваного під час психотерапії;

3) питаннями, що мають за мету отримання і роз'яснення матеріалу;

4) підготовкою до інтерпретації (наприклад, демонстрацією повторюваних патернів в життя пацієнта);

5) конфронтацією (в тому вигляді, як їх описує Грінсон);

6) роз'ясненнями (також в тому вигляді, як їх описує Грінсон).

Однак до сих пір вважається, що жодне визначення інтерпретації не є повним.


Відзначимо ще один момент, що стосується динаміки інтерпретації. Дж. Арло пише: «Інтерпретація не представляє собою простого, прямолінійного процесу. Це процес складний, що розгортається в логічній послідовності ... Аналітик інтерпретує динамічний ефект кожного фактора, який вносить свій внесок в несвідомі конфлікти в психіці пацієнта. Він демонструє, як в різні моменти відчуття провини, страху покарання, втрати любові, реальних наслідків чого-небудь протистоять або накладаються на фантастичні бажання, пережиті пацієнтом в дитинстві. Аналітик пояснює пацієнту, як динамічні зрушення в його асоціаціях свідчать про вплив багатьох сил в конфлікті, що відбувається в психіці пацієнта. Внаслідок цього процес інтерпретації може займати значний період, протягом якого психоаналітик рухається вперед в розміреному темпі, реагуючи на динамічну взаємодію між бажанням, захистом і виною на кожному рівні інтерпретації ».

Змістовний аспект інтерпретацій докладно і часто розглядався в психодинамической літературі, особливо з точки зору відносної ефективності різних її типів.


Інтерпретація змісту - процес «перекладу» манифестного матеріалу в те, що розуміється психотерапевтом як розкриття його глибшого сенсу (зазвичай з особливим акцентом на сексуальних і агресивних бажаннях і фантазіях дитинства пацієнта). Цей тип інтерпретації був найпоширенішим в перші десятиліття існування психоаналізу. Такі інтерпретації швидше розглядають сенс (несвідомий зміст) того, що вважалося притлумлюється в психіці пацієнта, ніж самі конфлікти і боротьбу, що тримали ці спогади і фантазії в сфері несвідомого.
Символічні інтерпретації, що представляють собою переклад символічних значень в тому вигляді, як вони проявляються в снах. Інтерпретація захистів є особливою формою аналізу опорів, націленої на показ пацієнтові механізмів і стратегій, якими він користується для захисту від хворобливих відчуттів, пов'язаних з тим чи іншим интрапсихическим конфліктом, а якщо це можливо, то і походження цих дій. Інтерпретації захисту вважаються невід'ємним компонентом інтерпретацій змісту, оскільки останні розглядаються як недостатні в разі, якщо пацієнту не розкритий спосіб, за допомогою якого він справляється зі своїми інфантильними імпульсами. З цього приводу А. Фрейд зауважує: «Техніка, яка обмежується виключно перекладом символів, укладала б у собі небезпеку виявлення матеріалу, який би повністю складався з утримання Ід (воно) ... Виправдати такий метод можна було б, сказавши, що не було необхідності йти довшим шляхом через Его ... Проте результати такого аналізу були б неповними ». Допуск того, що одні види інтерпретації більш ефективні, ніж інші, міститься в понятті мутаційної (мінливою) інтерпретації. Під ним, згідно з визначенням Дж. Стрейчи, розуміються інтерпретації, що викликають зміни Суперего пацієнта. Неодмінною умовою їх ефективності є безпосередній зв'язок з процесами, що відбуваються в аналітичній ситуації безпосередньо «тут і зараз» (так, на думку Стрейчи, тільки інтерпретації таких безпосередньо процесів, що відбуваються, особливо процесів перенесення, володіють достатньою актуальністю і значущістю, щоб зробити фундаментальні зміни). Це положення відіграло значну роль у розвитку точки зору, згідно з якою психотерапевта слід проводити тільки інтерпретації перенесення, оскільки це єдиний вид інтерпретацій, які виявляються ефективними (мутаційними).

Як відзначають Дж. Сандлер, К. Дер і А. Холдер, останнім часом спостерігається відновлення інтересу до екстратрансферентним інтерпретацій. X. Блюм з цього приводу пише: «Екстратрансферентная інтерпретація - це вид інтерпретації, в певному сенсі лежить поза відносин аналітичного перенесення. Хоча інтерпретатівную дозвіл трансферентного неврозу є центральною сферою аналітичної роботи, перенос не займає центрального місця в інтерпретації, так само як він не є і єдиною ефективно мутує інтерпретацією або завжди найбільш значущою інтерпретацією ... Екстратрансферентная інтерпретація за своїм місцем і значенням не є просто допоміжної, підготовчої або додаткової по відношенню до трансферентной інтерпретації. Аналіз перенесення грає істотну роль, але екстратрансферентная інтерпретація, що включає генетичну інтерпретацію і реконструкцію, також необхідна ... Аналітичне порозуміння має охоплювати накладаються в деяких аспектах один на одного трансферентних і екстратрансферентную сфери, фантазію і реальність, минуле і сьогодення. Прихильність деяких психоаналітиків до аналізу виключно перенесення неспроможна і може привести до штучного відома всіх асоціацій та інтерпретацій до трансферентних шаблоном і до ідеалізованому навіженства двох ».

X. Кохут в рамках Селф-психології запропонував специфічну техніку інтерпретації, розроблену для проведення психодинамической терапії пацієнтів з нарциссическими відхиленнями, а також пацієнтів на прикордонному рівні функціонування. Згідно Р. Орнстейну, «психоаналітична психологія самості розширила теоретично і клінічно центральні поняття психоаналізу - поняття перенесення і опору, і поряд з цим відбулися рішучі подвійні зміни, що стосуються того, як ми формулюємо і фокусуємо наші клінічні інтерпретації. Це був зсув: а) від одиничних інтерпретатівних висловлювань до більш об'ємним реконструкцій або, як ми сказали б зараз, реконструктивних інтерпретацій, і б) від переважно обгрунтовуваного дедуктивно до переважно емпатичних методу спостереження і комунікації ».

Таким чином, структура і зміст інтерпретацій в значній мірі залежать від прихильності психотерапевта конкретної психодинамической теорії. При цьому з приводу оцінки ефективності інтерпретації також існують розбіжності, які визначаються ідеологічної прихильністю авторів.

Наприклад, Е. Гловер висловив припущення, що неточні і неповні інтерпретації в певних обставинах все ж можуть сприяти деякому терапевтичному успіху. Він пояснює цей успіх тим, що в даному випадку пацієнт забезпечується альтернативною системою або організацією, здатною діяти в якості «нового замінює продукту» (на місці попереднього симптому), «який Его пацієнта тепер і сприймає».

С. Айзекс при обговоренні процесу інтерпретації дотримувалася точки зору про те, що досвідчений психотерапевт завдяки своїм професійним навичкам використовує інтерпретації як наукові гіпотези щодо діяльності пацієнта. Вона пише, що «таке розуміння більш глибокого сенсу матеріалу пацієнта іноді описується як інтуїція. Я вважаю за краще уникати цього терміна через його містичного підтексту. Сам процес розуміння, можливо, в значній мірі є несвідомим, але не містичним. Його краще назвати перцепції. Ми сприймаємо несвідоме значення слів і поведінку пацієнта як об'єктивний процес. Наша здатність простежити його залежить ... від багатства процесів, що відбуваються в нас самих, частково свідомих, частково несвідомих. Але це є об'єктивне сприйняття того, що відбувається в психіці пацієнта, і воно грунтується на реальних даних ».

Це розуміння інтерпретації не поділяв Ч. Райкрофт, який вважав, що Фрейд не намагався пояснити явище «каузально», а прагнув зрозуміти і визначити його зміст. Відповідно процедура, якою він займався, була не науковим процесом встановлення причин, а семантичної операцією розкриття його змісту. Дійсно, можна стверджувати, що робота Фрейда в значній мірі була семантичної акцією і що він зробив революційне відкриття в семантиці, з якого випливає, що невротичні симптоми є значущими завуальованими комунікаціями, але через свого природно-наукової освіти і прихильності до наукової формі він сформулював свої відкриття в концептуальній рамці фізичних наук.
Погляди Е. Кріса є проміжними між двома цими крайніми позиціями. Він посилається на «добре відомий факт, що відновлення подій дитинства цілком може бути пов'язано і, як я вважаю, в дійсності досить часто пов'язане з деякими розумовими процесами і відчуттями, які не обов'язково" існували ", коли відбувалося дане" подія ". Вони, можливо, або ніколи не досягали свідомості, або виникли набагато пізніше під час "ланцюга подій", з якої погоджувалося початкове переживання. Через реконструктивні інтерпретації вони мають тенденцію стати частиною обраного набору подій минулого, що становить біографічну карту, яка в сприятливих випадках піднімається до тями в ході психоаналітичної психотерапії ».

У зв'язку з проблемою залежності ефективності інтерпретації від теоретичної орієнтації психотерапевта М. Балінт підкреслював, що конкретний аналітичний мова, яка використовується фахівцем в процесі психотерапії, так само як і система посилань, неминуче визначає те, як пацієнт приходить до розуміння самого себе. З цієї точки зору, мабуть, можна стверджувати, що терапевтичні зміни, що є наслідком дії психотерапії, в значній мірі залежать від створення стрункої і організованою концептуальної і емоційної системи, в рамки якої пацієнт може ефективно помістити себе і своє суб'єктивне. Інсайт


Поняття инсайта широко використовується не тільки в психодинамической терапії, але і в інших видах психотерапії, а також в психології і психіатрії в цілому. На ранніх етапах розвитку психоаналізу під ним малося на увазі тільки емоційний відреагування терапевта. З переходом до теорії потягів термін «інсайт» став позначати розуміння психотерапевтом матеріалу, одержуваного від клієнта. Поступове усвідомлення необхідності аналізувати перенесення і трансферентние опору привело до розуміння важливості емоційного контексту, на тлі якого і відбувається розуміння пацієнтом своїх проблем. Однак більшість психоаналітиків вважають, що інтелектуального розуміння причин проблем недостатньо для успіху терапії, інакше, як відзначають Дж. Сандлер, К. Дер і А. Холдер, «пацієнта можна було б вилікувати, надавши йому підручник з психоаналізу». З точки зору психодинамической терапії насамперед необхідний певний емоційне переживання, акомпанує інтелектуальному розуміння.

Незважаючи на констатацію того що «інтелектуальні» елементи в инсайте самі по собі неефективні, останнім часом все більша роль в породженні инсайта відводиться когнітивним процесам. Так, Дж. Барнетт помічає, що «знання дійсно стає инсайтом тільки тоді, коли супроводжується значними змінами в психічної діяльності пацієнта і способах організації досвіду. Наш інтерес до інсайту повинен зрушити в напрямку розбудови і переструктурування пізнавальної діяльності пацієнта як моста між инсайтом і терапевтичними змінами ».

Одночасно з визнанням когнітивних аспектів инсайта став розроблятися питання про здатність до інсайту. Дитячий психоаналітик X. Кеннеді описав зміни в здібностях до інсайту, що відбуваються протягом життя, починаючи від дитини дошкільного віку до отроцтва і дорослого віку. Ці здібності розвиваються «від випадкових розумінь дитиною стану задоволення і болю до свідомого і об'єктивного самоспостереження дорослого з интрапсихическим фокусом, який, разом з інтеграційними функціями Его, включає інсайт в корисні психічні контексти».

А. Фрейд писала про розвиток здатності до інсайту в дитинстві і розглядала питання про наявність і відсутність цієї здатності як чинників нормального розвитку. Вона прийшла до висновку, що для дитини, яка не розвинув адекватного инсайта, «другий шанс» в цьому відношенні дає юність.

У зв'язку з визнанням важливості инсайта в розвитку особистості П. Грей пише про те, що кожна нова ступінь инсайта, що досягається пацієнтом, «супроводжується важливим, що здобувається на досвіді инсайтом, що Его дорослого дійсно здатне свідомо, силою волі справлятися з обмеженнями і розрядкою інстинктивних проявів життя ... Цей аспект терапевтичної дії є форма пізнання своєї здатності управляти силами Его за допомогою досвіду автономного поступового контролю над імпульсами, що підлягають корекції ». Він зауважує, що «в відповідні моменти, використовуючи необхідні слова, я запрошую пацієнта взяти участь в спостереженні за тим, що відбувається».
Значення освіти у аналізованого «ідеалу инсайта» підкреслюється X. Блюмом: Психоаналітичний інсайт в несвідомі процеси і змісту включає в себе поступову трансформацію внутрішніх заборон і ідеалів шляхом терпимого ставлення до раніше заборонених цікавості і знання. Аналітичний процес залежить від послаблення цензури і аналізу мотивів і способів самокритики і самопокарання.

М. Хоровіц вказує на те, що процес відкриття і инсайта може тривати і розвиватися і після того, як курс психотерапії закінчений. Він пише: З ряду успішно проведених психоаналізу, по всій видимості, можна зробити висновок про те, що відповідні реакції на інтерпретацію, що ведуть до корисного інсайту, піддаються постійному перегляду як в ході психоаналізу, так і після його завершення. Ця постійна ревізія дозволяє враховувати власні відкриття пацієнта і пов'язана з його пам'яттю, реконструкцією або його біографією.


Клінічне поняття опрацювання вперше з'явилося в статті Фрейда «Згадування, повторення і опрацювання». У ній він говорив про те, що в першій фазі розвитку психоаналізу мета лікування полягала в викликанні в пам'яті хворого патогенного травматичного події, яка стала причиною виникнення неврозу. Потім, у міру відмови від гіпнотичних методів, завданням психоаналітичного лікування стало відновлення важливих забутих спогадів іпов'язаних з ними наслідків через вільні асоціації пацієнта, що, у зв'язку з опором, вимагало від останнього «напруженої роботи». Згодом відновлення важливих спогадів поступилося місцем повторення цих подій в формі переносу і відреагування. Робота психоаналітика тепер більшою мірою розглядалася як спрямована на інтерпретацію опорів пацієнта, а також на розкриття йому того, як минуле повторюється в сьогоденні. Але навіть якщо психоаналітика вдавалося розкрити наявність опору і показати його пацієнтові, цього виявлялося недостатньо, щоб домогтися поліпшення його стану. З цього приводу Фрейд писав: «Необхідно дати пацієнту час усвідомити це опір, про існування якого йому тепер відомо, опрацювати його і подолати, - продовжуючи аналітичну роботу відповідно до фундаментального правилом психоаналізу ... Ця опрацювання опору може виявитися на практиці складним завданням для пацієнта і важким випробуванням для психоаналітика. Проте це частина роботи, яка виробляє великі зміни в стані хворого і яка відрізняє психоаналітичну процедуру від будь-якого виду лікування сугестивному методом .

Хоча Фрейд пізніше диференціював ряд різних джерел опору, він пов'язував необхідність опрацювання з конкретною формою опору, що виникає від «примусу до повторення», і так званого «ід-опору». Крім того, говорячи про необхідність опрацювання, Фрейд писав про «психічної інерції», про «залипання» і «повільності» лібідо як про силу, що перешкоджає успіху психотерапії. Таким чином, для Фрейда термін «опрацювання» мав на увазі спільну роботу психотерапевта і пацієнта з подолання опорів до зміни, пов'язаних насамперед з тенденцією інстинктивних потягів чіплятися за звичні для них моделі розрядки. Опрацювання представляла собою аналітичну роботу, додаткову по відношенню до роботи психоаналітика по розкриттю конфліктів і опорів. Інтелектуальний інсайт без опрацювання вважався недостатнім для досягнення терапевтичного успіху, оскільки в цьому випадку зберігалася тенденція повторення звичних способів функціонування.


Надалі дослідники підкреслювали, що важливе значення для опрацювання має простежування конфлікту в різних сферах життя пацієнта. Як пише про це Ф. Фромм-Райхман, «... сприйняття пацієнтом будь-якої нової інформації, будь усвідомлення, що досягається інтерпретатівную роз'ясненнями, має завойовувати знову і знову і перевірятися в нових зв'язках і контактах з іншими, що переплітаються з ними переживаннями, незалежно від того , чи можуть вони або не можуть самі по собі піддатися інтерпретації.

П. Грінейкер підкреслювала важливість опрацювання в тих випадках, коли подія травматичного характеру, пережите в дитинстві, мало великі наслідки для різних сторін особистості. «Уже давно визнано, що якщо спогади дитинства відновлюються надто швидко або відреагує в перенесенні, не наражаючись адекватної інтерпретації, абреакція в розглянутий момент може стати досить відчутною, але не мати тривалого впливу. У таких випадках опрацювання не зважала необхідної для відновлення пам'яті. Але зараз визнана необхідність підтримки будь-якого терапевтичного впливу: чи не щоб зменшити опір і дістатися до спогадів, а щоб знову і знову демонструвати пацієнтові дію інстинктивних тенденцій в різних життєвих ситуаціях ». Далі вона пише, що «механізми захисного конфлікту в якійсь мірі зберігаються, якщо цей конфлікт і його вплив в різних ситуаціях не піддаються постійному розбору. Вона також висловлює думку про те, що загострення уваги на аналізі механізмів захисту призвело до визнання необхідності послідовної роботи з паттернами захисту. Ця робота в значній мірі охоплює те, що раніше було названо опрацюванням.


У своїх міркуваннях з приводу опрацювання С. Ноув висловлював думку про те, що у взаєминах пацієнта і психотерапевта існують чинники, загальні з іншими методами лікування, які сприяють необхідності опрацювання. Ці чинники (підтримують методи і т. Д.) Так само необхідні, як і правильна інтерпретація. Крім того, С. Ноув підкреслював, що опрацювання зустрічається не тільки в аналітичній ситуації. «Багато в чому те, що можна було б назвати опрацюванням в повному розумінні цього терміна, це час, що використовується на переживання і повторне переживання в інтелектуальному і емоційному сенсах, що мають на меті викликати відчутні зміни в стані пацієнта ». А. Валенштейн висловлювався подібним чином стосовно «роботи», яка може тривати і після завершення психодинамической терапії, в період автономного самоаналізу, нові інсайти впливають на структуризацію психічного матеріалу.

Р. Грінсон дав визначення опрацювання через інсайт і зміна. «Ми не розглядаємо аналітичну роботу як опрацювання до того, як пацієнт пройде через інсайт, опрацювання починається лише після цього. Мета опрацювання - зробити інсайт більш ефективним, т. ч. зробити в психічному стані пацієнта якомога більше помітні і міцні зрушення. Аналіз опорів, що перешкоджають тому, щоб інсайт дав відчутні результати, і є завдання опрацювання. Внесок в цю роботу вносять як пацієнт, так і психоаналітик опрацювання є в значній мірі повторення, поглиблення і розширення аналізу опорів.




Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconНавчальна програма нормативної дисципліни
Розділ Предмет, наукові основи І цілі навчальної дисципліни “Історія соціології”
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалаврів
Навчальна програма навчальної дисципліни «Зарубіжна історіографія» для студентів за напрямом підготовки
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма навчальної дисципліни основи релігійного вчення: історія зарубіжної релігійної філософії галузь знань 0203 Гуманітарні науки Напрям підготовки 020301 Філософія
Мета нормативної навчальної дисципліни «Релігійна філософія І теологія: Історія зарубіжної релігійної філософії» передбачає вивчення...
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалавра

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалаврів

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма / program нормативної навчальної дисципліни / normatív tárgya підготовки бакалавр

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconРобоча програма навчальної дисципліни основи демографії ( назва навчальної дисципліни) рівень вищої освіти
Підпис голови нмк (для дисциплін загальної підготовки та дисциплін професійної підготовки за спеціальністю) або завідувача випускової...
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconРобоча програма навчальної дисципліни історія англійської літератури ХХ століття напрям підготовки 020303
Робоча програма нормативної навчальної дисципліни «Історія англійської літератури ХХ століття» для студентів за напрямом підготовки...
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалавра
Розробники програми: Кедич Т. В., доцент кафедри української літератури, кандидат філологічних наук
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма навчальної дисципліни підготовки магістр
Програму навчальних дисципліни Фотоніка Теоретичні основи фотоніки, та Фотоніка Технічна фотоніка


База даних захищена авторським правом ©biog.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка