Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії»



Сторінка9/10
Дата конвертації13.02.2018
Розмір2.01 Mb.
ТипПрограма
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Лекція 5. Спротив і перенесення у психотерапії, її завершення.

Як тільки в ході психодинамической терапії на перший план виходять процеси протидії виконуваній роботі, психотерапія вступає в новий етап. Його якісна специфіка визначається амбівалентністю, яку відчуває кожен пацієнт по відношенню до власних проблем. Так, коли він звертається за допомогою, то головним його мотивом на раціональному рівні є прагнення позбутися від проблем або хоча б полегшити їх. Але найчастіше виявляється, що це рівень «здавалося б». На рівні «насправді» проблеми асоціюються з несвідомими конфліктами, що складаються з травматичних спогадів, конфліктуючих імпульсів і хворобливих емоцій. Тому не дивно, що пацієнт (чим глибше заходить психотерапія) не так вже й хоче звертатися до них. Крім того, деякі з динамічних сил, що викликають у пацієнта симптоми, одночасно запобігають свідомуреконструкцію спогадів, почуттів і імпульсів, протидіючи цілям психотерапії, яка прагне повернути хворобливі емоційні відчуття в свідомість пацієнта. Тому на цьому етапі психотерапії від пацієнта як ніколи потрібна мужність, щоб опинитися віч-на-віч з тим емоційним дистрессом, який приносять з собою болючі спогади і почуття.


Опір може приймати самі різні форми.

Фактично, як визначає сам Фрейд, «все, що перешкоджає прогресу аналітичної роботи, є опором» (цит. За: Сандлер, Дер, Холдер). Керуючись практичними міркуваннями, Е. Гловер виділив явні (грубі) і неявні форми опору. Грубі форми включають запізнення, пропуски сесій, зайву балакучість або повне мовчання, автоматичне заперечення або неправильне розуміння всіх висловлювань психотерапевта, гру в наївність, постійнурозсіяність, сопливість і, нарешті, передчасне переривання терапії. До неявним форм відноситься все інше різноманіття проявів опору, наприклад коли пацієнт формально виконує всі умови роботи, видає і обговорює матеріал, погоджується з інтерпретаціями ( «швидше за все так»), але при цьому насправді не опрацьовує проблему. Зауважимо, що способи прояви опорів індивідуальні і різноманітні, вони залежать від особливостей особистості пацієнта, взаємин між пацієнтом і терапевтом, глибини регресії і т. П.Класифікація видів опору була дана Фрейдом в 1926 р і включає в себе: опір витіснення, трансферентних опір, опору Воно і Суперего і опір, засноване на вторинній вигоді від хвороби.

Згідно Дж. Сандлеру і колегам, опір витіснення виникає тоді, коли пацієнт захищається від імпульсів, спогадів і почуттів, які, якщо вони проникнуть в свідомість, призвели б до хворобливого стану або загрозу виникнення такого стану. Далі вони пишуть, що цей вид опору «можна також вважати відображенням так званої"Первинної вигоди" від захворювання неврозом в тій мірі, в якій невротичні симптоми можуть розглядатися як останній ступінь утворень, що мають на меті захистити індивіда від переходу в його свідомість ментального змісту хворобливого і пригнічувала характеру. Процес вільних асоціацій під час психоаналізу створює постійну ситуацію, потенційно небезпечну для пацієнта в силу того, що цей процес провокує до виходу пригнічений ментальний матеріал, а це в свою чергу сприяє опору-придушення. Чим ближче пригнічений матеріал наближається до свідомості, тим більше зростає опір, і завдання психоаналітика полягає в тому, щоб сприяти за допомогою своїх інтерпретацій переходу матеріалу в свідомість у формі, яку переносять для пацієнта.

Трансферентних опір, хоча за своєю суттю дуже схоже на опір витіснення, володіє особливою якістю, що виражає інфантильні імпульси і боротьбу з ними. Це імпульси, що викликаються особистістю аналітика і виникають в прямій або модифікованій формі: аналітична ситуація в формі спотворення реальності в певний момент оживляє матеріал, який був витіснений або проявлявся в формі невротичного симптому. Це пожвавлення минулого в психоаналітичних відносинах призводить до переносу-опору. Такі почуття можуть повністю змінити напрямок психотерапії, відволікаючи пацієнта від мети розтину і вирішення конфліктів, які обумовлюють його проблеми. Трансферентних опір різниться в залежності від того, які трансферентние відносини (позитивні абонегативні) лежать в його основі.

Пацієнти з еротичним трансфером (наприклад, з істеричним типом організації особистості) можуть прагнути до сексуальних відносин з терапевтом або ж демонструвати опір для того, щоб уникнути в такому трансфер розумінь сильного сексуального потягу.
Пацієнти з негативним трансфером (наприклад, з нарциссическим типом організації особистості) сповнені агресивних почуттів по відношенню до терапевта і можуть прагнути через опір принизити його, змусити його страждати або точно так же уникнути в перенесенні усвідомлення цих почуттів.

Пацієнт Д., у якого було діагностовано нарциссический тип особистості, на черговій сесії «видав», з його точки зору, «досить витончену» інтерпретацію одного з аспектівсвоєї поведінки на цій сесії. Терапевт, розцінивши і це поведінка, і його інтерпретацію як прагнення до визнання і демонстрацію власної значущості, проігнорував пояснення пацієнта, запропонувавши подумати, чому саме зараз, після досить довгого періоду «пробуксовки», йому вдалося так легко це зрозуміти. У відповідь Д. роздратовано заявив, що терапевт не хоче визнати, що хтось, крім нього, теж вміє інтерпретувати, злиться, так як не зміг інтерпретувати першим, заздрить логічності і простоті його пояснення і т. П. «Ви як мій батько , - в запалі сказав він, - точно так само не любите визнавати, що хтось вміє щось робити краще за вас ».

Коли негативні і еротізірованного форми перенесення стають нерозв'язним перешкодою для продовження психодинамической терапії, говорять пропрояв опору Оно.
Фрейд вважав найбільш сильним опір Суперего, оскільки його важко виявити і подолати. Воно відбувається з несвідомого почуття провини і приховує імпульси, які пацієнту здаються неприйнятними (наприклад, сексуальні або агресивні). Одним з проявів опорів Суперего є негативна терапевтична реакція. Ось як її описував сам Фрейд: «Існують люди, які під час аналітичної роботи ведуть себе абсолютно дивним чином. Коли з ними говорять обнадійливо або висловлюють задоволення прогресом лікування, вони виявляють ознаки незадоволення і їх стан незмінно погіршується. Хтось починає це розглядати як виклик, як спробу довести лікаря свою перевагу. Але потім можна прийти до більш глибокого і справедливим думку. Можна переконатися, що такі люди не тільки неможуть виносити похвали або позитивної оцінки, але і що вони зворотним чином реагують на прогрес лікування.

Кожне часткове рішення, яке має принести результат, і дійсно приносить результат у інших людей як полегшення або тимчасове припинення симптоматики, викликає у них на якийсь час загострення хвороби: їм стає гірше під час лікування, а не краще. Якщо наслідувати аналітичного способу мислення, ви побачите в такій поведінці прояв несвідомого почуття провини, для якого хворіти, з усіма супроводжуючими хвороба стражданнями і ускладненнями, - це саме те, що потрібно.У своєму повідомленні про випадок «людини-вовка» Фрейд так пояснює незвичайну поведінку свого пацієнта: «Кожен раз, коли щось абсолютно прояснялося, він намагався відходити від цього результату посиленням на якийсь час того симптому, який був з'ясовано.

Опір, пов'язане із вторинною вигодою від проблеми, засноване на асиміляції симптомів в Я. Деякі пацієнти настільки звикають до свого «привілейованого» положенню в якості хворих, що дуже сильно чинять опір всьому, що може його порушити. При цьому маються на увазі не тільки матеріальні або соціальні блага, а й фізична і психологічна підтримка з боку оточуючих, що отримується під час захворювання. Фрейд пише: «При неврозі нав'язливих станів і при параної форми, які приймають симптоми, стають дуже цінними для Я, бо вони дають йому не якісь переваги, а нарциссическое задоволення, без якого Я залишилося б в іншому випадку. Системи, що створюються невротиком з нав'язливими станами, лестять його самолюбству, даючи йому можливість відчувати, що він краще, ніж інші люди, тому що він особливо чистий і совісний. Маячні конструкції параноїка пропонують його загостреним силам сприйняття і уяви поле діяльності, яке він не зміг би легко знайти де-небудь ще. Результатом всього цього є відома нам "вигода від хвороби", яка супроводжує неврозу. Ця вигода приходить на допомогу Я в його спробах включити в себе симптом і сприяє закріпленню симптому. Коли аналітик намагається допомогти Я в його боротьбі з симптомом, він виявляє, що ці примирні зв'язку між Я і симптомом діють на стороні опору і що послабити їх нелегко.

Крім вищеописаних видів опору протидії терапії також можуть сприяти задоволення, пов'язані з отреагированием почуттів, що проявляється в різного роду діях (наприклад, шкідливі звички), через які пацієнт прагне задовольнити конфліктуючі імпульси, відкидаючи будь-яку можливість їх стримування і інтерпретації. Наприклад, під час припливу ворожого або еротичного трансферу по відношенню до терапевта такі пацієнти можуть знайти партнерів за межами психотерапевтичного кабінету, на яких вони перенесуть і реалізують свої почуття, замість того щоб обговорювати їх, інтерпретувати і опановувати ними під час сесії. Опір може виражатися в розчаруванні і сумнівах з приводу професіоналізму терапевта. Таким чином Суперего карає пацієнта за успіхи в терапії.

Необхідно розрізняти опір і нормальні захисні реакції пацієнта, викликані неадекватними діями терапевта. Наприклад, терапевт може заохочувати самопринизливі тенденції в психіці пацієнта з депресивної або мазохистические організацією особистості, розцінюючи їх як прояви рефлексії; видавати передчасні або неправильні інтерпретації; погано підтримувати рамки терапевтичної ситуації і т. п. Якщо терапевт вчасно зрозуміє, що відбувається, і визнає свою помилку, то терапія може бути продовжена; в іншому випадку вона починає приносити більше шкоди, ніж користі.Всі описані види опору тісно пов'язані один з одним, тому психодинамическая терапія розглядає опір як багатовимірне утворення, кожен прояв якого є захистом по відношенню до іншого, який лежить глибше. Так, наприклад, проаналізувавши почуття провини і подолавши опір Суперего, пацієнт стикається з проблемою підвищення гетеросексуальної активності, яка в свою чергу може бути захистом від гомосексуальних імпульсів.

Аналіз опору повторює розвиток невротичного конфлікту в зворотному порядку, тому в психодинамической терапії приділяється так багато уваги аналізу опору.


На зорі психоаналізу Фрейд інтерпретував несвідомі теми, не звертаючи уваги на протидію опору. Але незабаром він усвідомив, що інтерпретація несвідомого матеріалу, який продовжує відхилятися захисними механізмами, не веде до інтеграції відображених психічних конфліктів. Психічні конфлікти знову стають об'єктом дії тієї ж захисту і повертаються в несвідоме.З цієї причини Фрейд сформулював наступний принцип аналізу опору: інтерпретація опору проводиться до інтерпретації змісту ( «інтерпретація з поверхні вниз»).

Умовна схема роботи з опором полягає в наступному:

1) розпізнавання. На цьому етапі опір очевидно тільки для терапевта, тому завдання полягає в тому, щоб його помітив і пацієнт;

2) демонстрація. Кращим способом продемонструвати пацієнтові наявність опору без інтерпретації його змісту і джерела є конфронтація. Підкреслюючи природність і закономірність опору, терапевт може сказати: «Мені здається, вам важко говорити на цю тему?», «Я помічаю, що кожен раз, коли ми починаємо говорити на цю тему, ви говорите дуже небагато або намагаєтеся перевести розмову на іншу тему» і т.п.;


3) прояснення опору передбачає конфронтацію з тим, чого пацієнт уникає, чому він це робить і як. Якщо терапевт впевнений в тому, що стоїть за опором, він може сказати про це прямо: «Питання не в тому, про що конкретно ви не хочете (або не впевнені) сказати. Питання в тому, чому так відбувається. Може бути, ви боїтеся? Якщо ж у нього немає такої впевненості, він може запитати: «Що ви відчуваєте, коли розповідаєте про цю людину (або епізод з вашого життя)?»

Зазвичай при описі можливих мотивів опору рекомендується йти з простору психологічної термінології в простий, повсякденний мову для того, щоб полегшити доступ і прояв переживань. Якщо пацієнт говорить, що не може пояснити, чому він надходить тим чи іншим чином, можна запропонувати йому разом пофантазувати на тему, що б це могло бути.

1. Після прояснення причини опору аналізується його форма. Результатом даного етапу стає виявлення інстинктивного спонукання, спроба задоволення якого привела до конфлікту.

2. Після цього методом інтерпретації з'ясовується історія переживання. На цьому етапі з'ясовується, яким чином виник конфлікт, як він проявлявся і проявляється протягом життя пацієнта, які патерни поведінки і емоційного реагування він породив і т. П. Історія переживання дозволяє включити виявлений конфлікт в більш широкий контекст перешкод на даному етапі психодинамической терапії. При цьому терапевт завжди повинен пам'ятати, що точно так само як «сигара іноді може бути просто сигарою», критика чи незгода з чимось пацієнта ще не завжди означає прояв опору: як тестового критерію може виступати адекватність і інтенсивність такої реакції.

3. Нарешті здійснюється опрацюв усвідомленого конфлікту на різні життєві події з метою повторення, поглиблення, розширення проведеного аналізу опору. Опрацювання дозволяє підсилити розуміння клієнта за рахунок збільшення кількості притягається матеріалу. Сюди може також включатися інтерпретація виникаючих нових опорів, що ще більше прояснює базову проблему і веде до більш стійких результатів. Цей етап не обмежується в часі, його тривалість залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, форми і змісту опору, етапу психотерапії, стану робочого альянсу і багатьох інших факторів.
Наприклад, при роботі з пацієнткою І. терапевт помітив, що вона всіляко уникає тим, пов'язаних з власної привабливістю, а якщо і говорить про неї, то тільки в негативному ключі, тим або іншим способом підкреслюючи виникнення опору, викликана тим, що Фрейд називав «залипання лібідо». Вона є дослідженням впливу вже свої «відразливі», на її думку, риси . Вибравши момент, коли на одній із сесій це сталося в черговий раз, терапевт запитав її: «Що ви зараз робите?». І. відповіла, що намагається розповісти про те, що сталося в її житті кілька днів тому, але в її голосі терапевт вловив нотки розгубленості, збентеження і невпевненості. Скориставшись цим, але уникаючи тиску і індукції власних ідей, він запитав, чи так це насправді, чи їй здається, що поряд з цим відбувається щось ще. Після певних роздумів пацієнтка сказала, що, можливо, вона стала розповідати, тому що їй не хотілося говорити про щось інше. Тоді терапевт запитав, що це за тема, на яку вона не хоче говорити. І. тут же відповіла, що їй давно не подобаєт питання про те, чому це так, вона відповіла, що це пов'язано з тим, що їй не хочеться, щоб на неї «дивилися як на самку, а не як на людину». Подальше прояснення показало, що це пов'язано з глибинним почуттям відторгнення власної жіночності, що виникли в зв'язку з психотравмой в підлітковому віці, причиною якої були природні зміни тіла. Ця ж причина визначала специфіку і багатьох інших її труднощів: спілкування з протилежною статтю (яке полягало у встановленні суто дружніх відносин), сильну кар'єрну орієнтацію, періодичні напади субдепрессівного настрою, проблеми довіри терапевта і т. П.

Робота з трансфером. Один з небагатьох постулатів Фрейда, що не оспорюваний практично ніким із сучасних психодинамічних терапевтів, полягає в тому, що люди повсюдно будують свої взаємини в цьому за допомогою репродукування емоційно значущих аспектів своїх взаємин в минулому. Це пов'язано як з універсальною психологічної тенденцією використовувати минуле як «порівняльного зразка» для розуміння справжнього, так і з тим, що всі люди відчувають психологічну потребу повторювати минуле, щоб оволодіти ним і бути здатним регулювати те, що було або важким для сприйняття, або пов'язаним з травмуючими переживаннями. У зв'язку з цим аналіз феноменів перенесення (трансферу) в процесі психодинамічної терапії набуває першорядної важливості.

Відзначимо, що в ході розвитку психоаналізу ставлення до перенесення істотно змінилося - якщо спочатку його розглядали як основну перешкоду для терапії (в зв'язку з такими феноменами, як трансферентних опір і опору Воно), то потім був зроблений висновок, що основною умовою ефективності психотерапії є нова форма неврозу у па пацієнта, штучно викликається терапевтом, яка об'єднує різні прояви трансферу. Такий невроз отримав назву невроз перенесення (трансферентних невроз). Різниця між трансферентних реакціями і трансферентних неврозом полягає в тому, що при трансферентних неврозі патологічна поведінка пацієнта повністю зосереджена на його відносинах з терапевтом. При такому підході відповідно ідеальна модель роботи психоаналізу виглядає як перетворення клінічного неврозу в трансферентних невроз, прояснення якого в свою чергу призводить до усвідомлення дитячих конфліктів. Сам Фрейд описував це в такий спосіб: «... якщо тільки пацієнт проявляє достатню згоду поважати необхідні умови проведення психоаналізу, то поліпшення його стану настає регуляторним чином, а всі симптоми його хвороби отримують нове трансферентних значення, замінюючи його початковий невроз" трансферентних неврозом ", від якого його можна вилікувати за допомогою відповідної психотерапевтичної роботи. Таким чином, перенесення створює проміжну область між хворобою і реальним життям, через яку можливе здійснення переходу з одного стану в інший. Це новий стан приймає всі симптоми хвороби, але воно як би представляє штучно створену хвороба, у всіх проявах доступну для лікарського втручання. Це відрізок реального існування, але створити його вдалося завдяки надзвичайно сприятливим збігом обставин, внаслідок чого він носить лише тимчасовий характер »(цит. За: Сандлер, Дер, Холдер). У психодинамической терапії психотерапевт також прагне створити атмосферу, посилює трансферентние реакції, хоча і в меншій мірі в порівнянні з трансферентних неврозом в психоаналізі.

Ознаками виникнення трансферентних реакцій є: 1) неадекватність пережитих емоцій актуальної ситуації; 2) ознаки повторення минулих переживань і конфліктів; 3) ознаки регресії; 4) зміщення почуттів зі значимого особи з минулого на психотерапевта.


У психодинамической терапії перенесення виникає відразу після занурення пацієнта в аналітичне середовище. Першим свідченням виникнення переносу служать ознаки розчарування в терапії. Тому психотерапевт з самого початку повинен бути дуже уважний до того, що про нього думає пацієнт, які почуття відчуває, і не дозволяти собі вважати слова пацієнта нейтральними зауваженнями про якийсь абстрактний досвіді. Терапевт зобов'язаний враховувати, що, незважаючи на зовнішню видимість ділового характеру їх взаємин, «в силу жанру» пацієнт обов'язково буде використовувати будь-яка взаємодія так, щоб переломити даний в стилі минулого і будь-яким способом відіграти «примус до повторення» (вторинну компульсии). Це може виглядати, наприклад, як розпитування про можливості збільшення ефективності психотерапії, цікавість з приводу особистості і умов життя психотерапевта, пропозиції взаємного обміну послугами і т. І. Пацієнт може скаржитися на те, що, на його думку, терапевт не приділяє достатньої уваги його проблем, проявляти повну байдужість до зусиль терапевта або, навпаки, стверджувати, що терапевт домігся таких успіхів, що пора припиняти терапію.

Залежно від позитивного або негативного характеру емоцій пацієнта виділяють еротичний і агресивний види трансферу. В обох випадках трансферентние емоції ідентичні почуттям, які пацієнт відчував у дитинстві до батьків, братів, сестер і іншим значимим людям. Зіткнувшись з трансферентних реакціями, терапевт повинен не припиняти розвиток трансферу, не поліпшувати спотворення в сприйнятті його пацієнтом, але і не приймати роль, яку йому нав'язує пацієнт, не провокуючи трансферентние реакції. Це зовсім не означає позиції «недіяння». Поведінка терапевта має створювати фон, на який пацієнт зможе перенести образи свого дитинства і побачити їх.

Процес роботи з трансфером проходить етапи, схожі з аналізом опору. Спочатку трансфер демонструється. Для цього терапевт конфронтируют пацієнта з виявленими трансферентних реакціями, наприклад за допомогою питань типу: «Судячи з того, як ви це сказали, мені здається, що я викликаю у вас роздратування? Чому? »Або« Складається враження, що я викликаю у вас якесь сильне почуття. Може бути, варто поговорити про нього? ».
Потім терапевт намагається прояснити ситуацію, розглядаючи деталі і відшукуючи ті моменти спілкування, які послужили пусковим механізмом для запуску трансферентной реакції. Наприклад: «Мені здається, ви зліться на мене, тому що я не підтримав вашу думку з приводу неправильної поведінки вашого начальника. Я згадав, як ви розповідали, що в дитинстві, в ситуаціях, коли ваш батько не підтримував вас, ви відчували дуже сильні негативні почуття по відношенню до нього, але, боячись його, ніколи їх не виявляли. Може бути, зараз відбувається те ж саме? »

Під час опрацювання з'ясовується, які люди і ситуації в минулому викликали почуття, нині воскреслі по відношенню до терапевта. При цьому головне завдання цього етапу полягає в тому, щоб знайти початковий об'єкт, який визначив цю трансферентних реакцію. Як зазначає І. Грабська, в цей період реконструкції минулого ведуть до спогадів, за якими слідують зміни.

Слід враховувати, що не всі аспекти відносин пацієнта і терапевта є трансферентних. Наприклад, тривога на початковому етапі терапії не обов'язково має трансферентних забарвлення, хоча і може, як ми вже відзначали, повторювати тривогу з приводу іншої важливої ​​події в житті пацієнта.

При роботі з трансферентних реакціями найважливішим параметром стає вибір часу для терапевтичної інтервенції. Для того щоб вона була максимально ефективною, психотерапевт повинен дочекатися пікової точки розвитку трансферентной реакції, коли трансфер вже встиг досить проявитися, але виникли емоції ще не настільки болючі, щоб викликати захисну реакцію. Найчастіше це відбувається тоді, коли трансфер проявляється у формі опору.

Робота з контртрансфером. У той час як перенесення за короткий час перетворився з основного перешкоди в найпотужніший фактор психодинамической терапії, контрперенос зберігав свій негативний образ майже 40 років. На підставі робіт Фрейда (багатих такими метафорами, як «відбивати подібно до дзеркала», «діяти подібно холоднокровному хірурга» і т. П.) Контртрансфер довгий час розглядався як більш-менш сильна невротична реакція психотерапевта на трансферентние реакції пацієнта, чого слід було уникати, наскільки це можливо (в одній з робіт Фрейд навіть писав про «психоаналітичному очищення»). Тільки в середині 1950-х рр., Перш за все завдяки роботам П. Хайманн, контрперепос став розглядатися як невід'ємна і всеосяжна частина відносин в психодинамической терапії, що включає всі почуття, які відчувають психотерапевтом по відношенню до пацієнта.

Хайманн: Емоційна реакція аналітика на пацієнта всередині аналітичної ситуації є один з найбільш важливих інструментів його роботи. Контрперенос аналітика є інструментом дослідження несвідомого пацієнта. Недостатньо підкреслювалося, що це відносини між двома людьми. Те, що відрізняє ці відносини від інших, - це не присутність почуттів у одного партнера, пацієнта, і їх відсутність в іншого, аналітика, але більш того, це ступінь випробовуваних почуттів і користь, витягнута з них, причому ці чинники взаємопов'язані.

Підкресливши важливість того, що психотерапевт, на відміну від пацієнта, що не переводить виникли у нього почуття в дії і не відреагує їх, вона уклала: «Аналітик, поряд зі вільно розподіленим увагою, потребує вільно виникає емоційної чутливості, щоб слідувати за емоційними рухами пацієнта і його несвідомими фантазіями. Наше основне положення полягає в тому, що несвідоме аналітика розуміє несвідоме пацієнта. Це взаєморозуміння на глибинному рівні досягає поверхні у формі почуттів, які відзначає аналітик в реакції на свого пацієнта, в своєму "контрпереносе". Це найбільш динамічний шлях, коли голос пацієнта досягає свідомості аналітика. Зіставляючи почуття, що виникають в ньому самому завдяки асоціаціям і поведінки його пацієнта, аналітик володіє найбільш ланцюговими засобами для перевірки того, чи зрозумів він або не зміг збагнути пацієнта.

Джерелами контрансфера психотерапевта є:

1) життєві події, що підвищують його чутливість до певних тем асоціацій пацієнта;
2) проблеми життєвого етапу, на якому знаходиться терапевт (наприклад, питання сексуальності, професійних досягнень, взаємин з дітьми, тривоги з приводу старості і смерті);
3) елементи минулого, відгукуються на інтенсивні трансфери будь-якого виду з боку пацієнта;
4) несвідоме розуміння що відбуваються в пацієнта несвідомих процесів.
На відміну від багатьох інших видів психотерапевтичної допомоги, в психодинамической терапії терапевт розцінює свої емоційні реакції, асоціації та бажання як можливі шляхи проникнення в область особистого досвіду пацієнта. Чим інтенсивніше і навіть заплутаніше реакції терапевта, тим швидше вони відображають несвідомі почуття і конфлікти пацієнта. Як ми вже відзначали, розвиток теорії психодинамічної терапії призвело до розмежування двох основних видів контртрансферентних реакцій - «узгоджується» контртрансфера і «додаткового» контртрансфера. В якості підстави для подібного розмежування виступає процес ідентифікації. За згодою (конкордантность) контрпереносе психотерапевт емпатичних ідентифікується з емоційним станом пацієнта, а при додатковому (комплементарном) контрпереносе - з позицією якоїсь особистості з його минулого (зазвичай з одним з батьків).

Контртрансфер володіє величезною емоційною силою. Додатковий контртрансфер може підірвати зазвичай доброзичливо-нейтральну позицію психотерапевта і привести до повторів в терапії. Навпаки, використання контртрансфера для формулювання і уявлення інтерпретацій може стати одним з найбільш дієвих терапевтичних інструментів.

Завершення психодинамической терапії. У більшості випадків неможливо назвати точну дату закінчення психодинамической терапії. Під час обговорення умов терапевтичного контракту психотерапевт зазвичай пояснює таку відкритість тимчасових рамок пацієнтові тим, що тривалість терапії насамперед залежить від того, скільки часу буде потрібно для виявлення і вирішення внутрішніх несвідомих конфліктів пацієнта. Іноді цей процес може тривати кілька років, так як зміни відбуваються через накопичення мінімальних, часто повільно розпізнаються зрушень стану.

Однак все ж настає час, коли і терапевт, і пацієнт приходять до висновку про те, що терапія вступає в свою завершальну фазу. У цей період як терапевт, так і пацієнт помічають, що більше не надходить нового матеріалу і не відзначається ніяких нових опорів. Швидше відзначається продуктивна з кожним днем ​​робота пацієнта, який самостійно використовує в практиці своєму повсякденному житті те, чого він навчився в кабінеті психотерапевта.

Про необхідність завершення психодинамической терапії свідчить:

1) вирішення проблем пацієнта;

2)усвідомлення пацієнтом своїх проблем як дистонія утворень;

3) розуміння пацієнтом особливостей свого особистісного розвитку, захисних та адаптивних механізмів, об'єктних відносин, переживань власного «Я» і т. П., Службовців причинами проблем;

4) здатність пацієнта розпізнавати і опановувати своїми трансферентних реакціями; 5) вироблені навички самоаналізу як методу діагностики та вирішення своїх внутрішніх конфліктів.
В ідеальному випадку питання про завершення психотерапевтичного курсу піднімає сам пацієнт. Часто пацієнти піднімають питання про завершення психотерапії не прямо, а опосередковано, у вигляді фантазій або гіпотетичних обговорень. У зв'язку з цим психотерапевта, перш ніж переходити до обговорення такого завершення, зазвичай рекомендується послухати пацієнта ще деякий час, уважно аналізуючи нові питання і нові конфлікти, які може викликати ця тема, і намагаючись визначити, чи не є питання про закінчення психотерапії проявом опору.

Але може трапитися і так, що питання завершення роботи «витає в повітрі», а пацієнт уникає будь-якої згадки про таку можливість. У цій ситуації терапевт повинен розцінювати це як прояв психологічного захисту проти завершення.

У будь-якому випадку терапевт повинен позначити своє бачення ситуації. Цим він стимулює початок процесу завершення терапії. Кінцева дата встановлюється за взаємною згодою. Зазвичай вона призначається за кілька тижнів, але іноді з'ясовується, що для остаточного опрацювання почуттів, пов'язаних із завершенням психотерапії, буде потрібно кілька місяців.

На завершальному етапі перед терапевтом і пацієнтом стоять такі головні завдання. Для пацієнта це перш за все: 1) переживання і оволодінням почуттями розлуки і втрати, 2) остаточна опрацювання трансферентних почуттів по відношенню до терапевта і 3) Підводячи підсумки психотерапії, пацієнт ретроспективно звертається до особистої історії і проблемам, що призвів його на терапію, і оцінює свої досягнення зі зміни. Таке підведення підсумків допомагає пацієнтові завершити курс терапії з свідомістю виконаного боргу, відчуваючи дуже важливі почуття гордості за себе і глибокої вдячності до терапевта, що зіграв важливу роль в цьому процесі. Крім того, підведення підсумків терапії дозволяє полегшити подальший самоаналіз пацієнта, ще раз повторюючи і «освіжаючи» ті знання про себе, які він накопичив.

Оцінюючи ефективність наданої допомоги з точки зору позбавлення пацієнта від проблем, які привели його на психотерапію, терапевт завжди повинен пам'ятати, а пацієнт розуміти, що цілі, переслідувані при терапії, хоча і пов'язані з цілями пацієнта в житті, все ж істотно відрізняються від них. Цілі терапії завжди в значній мірі залежать від реальних вимог і можливостей, висунутих самим життям, т. Е. Від того, «що можливо в даний час в даному контексті» (Урса, Зонненберг, Лазар, с. 98). Успішність психодинамической терапії зовсім не означає вільну і повну реалізацію пацієнтом всіх своїх надій і бажань. Швидше за все пацієнт, який набирає завершальну стадію психотерапії, повинен відчувати, що завдяки їй він може постійно функціонувати на якісно вищому рівні, знаючи про ті особливості власної особистості, які можуть привертати до виникнення інтрапсіхіческіх конфліктів, і володіючи навиками оволодіння ними, приймаючи розчарування, пов'язані з непоправною втратою будь-яких можливостей.

У завершальній фазі психотерапії пацієнт відчуває дуже хворобливе, універсальне для всіх людей переживання втрати взаємин з людиною, який надав йому велику допомогу і якого він зазвичай сприймає як людину добру, розуміє і не несе небезпеки. Ці переживання надають ще одну можливість для особистісного зростання пацієнта через опрацювання трансферентних почуттів, пробуджує таким досвідом (Наприклад, що мають відношення до втрати і воскресінню дитячих надій на чарівне возз'єднання з будь-яким з трансферентних об'єктів свого дитинства). Відзначимо, що в свою чергу терапевт теж відчуває подібне почуття втрати. Разом з пацієнтом він втрачає свого «колегу» і ту частину життя, яка була прожита разом. Тому терапевта необхідно звертати пильну увагу на свої контртрансферентние почуття, які можуть привести до спроб уникнути втрати пацієнта.


Відзначимо, що в зв'язку з переживанням втрати нерідко спостерігається рецидив проблем і повернення до старих трансферентних зразкам і стилям взаємодії з терапевтом. Подібна ситуація може виявитися хорошим «пробним каменем» для застосування пацієнтом своїх знань і навичок на практиці. Крім того, досвід розлуки призводить до прояву важливих останніх трансферентних елементів.

У зв'язку з цим в цей період від терапевта потрібно максимум уваги і заохочення тенденцій самоаналізу у пацієнта. Підтримуючи його незалежні зусилля по інтерпретації трансферу, терапевт може в м'якій манері керувати ним, наприклад вказуючи йому на непомічені залишкові прояви трансферентних почуттів і пояснюючи, яким чином вони можуть перешкоджати його зростаючої здатності незалежно міркувати про себе.


Крім того, завершуючи процес психотерапії, терапевт повинен спільно з пацієнтом визначити почуття, пов'язані з розчаруванням в проведеної терапії, її кордони і невдалі аспекти, обговорити можливість повторного курсу в майбутньому і, наскільки це необхідно, плани пацієнта на майбутнє.

Іноді психотерапевт свідомо чи несвідомо відчуває небажання закінчувати курс терапії через свого розчарування в тому, що було зроблено, або ж свідомого чи несвідомого почуття провини перед пацієнтом. Подібні почуття з боку терапевта можуть гальмувати спроби розвитку автономних здібностей пацієнта.

Обговорюючи кордону лікування, терапевт повинен обговорити можливість майбутнього продовження психотерапії. Якщо питання про це ставиться пацієнтом, терапевта слід розглянути його з точки зору співвідношення реальності і залишкових трансферентних почуттів. Якщо терапевт вважає, що показано продовження терапії, а пацієнт під час обговорення цього питання залишається байдужим, то терапевт повинен трактувати цюповну задоволеність лікуванням як опір подальшій роботі.

На цій стадії також корисно обговорити з пацієнтом (особливо з тим, який проходив тривалий курс) то, що процес завершення поширюється за межі останньої сесії. Протягом певного часу після припинення терапії пацієнт буде відчувати, що він все ще інтегрує різні аспекти такого завершення.

У разі невдалого результату курсу психодинамической психотерапії завершення може відбуватися з ініціативи як терапевта, так і пацієнта (навіть в разі інтерпретації його як опору). У такій ситуації і пацієнт, і терапевт можуть мати сильне розчарування один в одному, в самих собі і в самій психотерапії з усіма її теоріями і техніками, що не виправдали очікувань. Тому, по-перше, психотерапевт повинен створити таку атмосферу, щоб всі негативні почуття висловлював тільки сам пацієнт. По-друге, як би високо він не оцінював психодинамическую терапію як вид допомоги, при першій-ліпшій можливості він повинен допомогти пацієнтові при розгляді їм альтернативних видів психотерапії. І нарешті, по-третє, терапевт повинен постаратися розвінчати сформований у пацієнта міф про те, що якщо «така психотерапія» була неефективною, то це означає повний і остаточний провал.

Р. Урсано, С. Зонненберг і С. Лазар в своєму короткому керівництві по психодинамической терапії описують деякі прийоми, які можуть допомогти терапевта подолати відчуття повної невдачі, виникає у пацієнта. Перший з них полягає в нагадуванні пацієнтові тривіальної психологічної істини про те, що кожній людині властиво змінюватися, незалежно від його специфічних рис і психологічних проблем. Відповідно якщо психотерапія не допомогла на цьому життєвому етапі, то зовсім не означає, що вона не зможе допомогти їм пізніше. Другий полягає в оповіданні про існуючу в психотерапії проблеми сумісності терапевта і пацієнта. Спрямованість подібного розповіді повинна бути зорієнтована на зняття у пацієнта почуття провини через негативного результату психотерапії та стимулювання його на пошуки іншого виду психотерапії або іншого психотерапевта. Ще одним прийомом може служити обговорення можливості переходу пацієнта до іншого терапевта на підставі взаємного рішення про завершення курсу.


.

Міністерство освіти і науки України



Харківський національний педагогічний університет імені Г. С. Сковороди

Інститут підвищення кваліфікації, перепідготовки

Кафедра наукових основ управління і психології



Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconНавчальна програма нормативної дисципліни
Розділ Предмет, наукові основи І цілі навчальної дисципліни “Історія соціології”
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалаврів
Навчальна програма навчальної дисципліни «Зарубіжна історіографія» для студентів за напрямом підготовки
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма навчальної дисципліни основи релігійного вчення: історія зарубіжної релігійної філософії галузь знань 0203 Гуманітарні науки Напрям підготовки 020301 Філософія
Мета нормативної навчальної дисципліни «Релігійна філософія І теологія: Історія зарубіжної релігійної філософії» передбачає вивчення...
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалавра

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалаврів

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма / program нормативної навчальної дисципліни / normatív tárgya підготовки бакалавр

Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconРобоча програма навчальної дисципліни основи демографії ( назва навчальної дисципліни) рівень вищої освіти
Підпис голови нмк (для дисциплін загальної підготовки та дисциплін професійної підготовки за спеціальністю) або завідувача випускової...
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconРобоча програма навчальної дисципліни історія англійської літератури ХХ століття напрям підготовки 020303
Робоча програма нормативної навчальної дисципліни «Історія англійської літератури ХХ століття» для студентів за напрямом підготовки...
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма нормативної навчальної дисципліни підготовки бакалавра
Розробники програми: Кедич Т. В., доцент кафедри української літератури, кандидат філологічних наук
Програма нормативної навчальної дисципліни «Основи психологічного консультування та психотерапії» iconПрограма навчальної дисципліни підготовки магістр
Програму навчальних дисципліни Фотоніка Теоретичні основи фотоніки, та Фотоніка Технічна фотоніка


База даних захищена авторським правом ©biog.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка