Психічні та поведінкові розлади



Сторінка14/85
Дата конвертації16.03.2018
Розмір5.37 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   85

(а) Рекомендована схема індукції для амбулаторних пацієнтів, які вживають героїн та/або інші фармацевтичні опіоїди короткої дії


  • Необхідно здійснювати нагляд за прийомом початкових доз бупренорфіну, і медичний працівник (лікар, медсестра, фармацевт) має протягом декількох перших днів терапії щоденно проводити огляд пацієнта, поки дозу не буде стабілізовано. Огляд дає можливість визначити та оцінити стан інтоксикації (зокрема, седацію, звужені зіниці) або симптоми СВО, побічні ефекти, факт вживання інших наркотичних речовин та загальне самопочуття пацієнта.

Коментар робочої групи: В Україні відсутня практика залучення фармацевтичних працівників до моніторингу ефектів фармакотерапії.


  • ПОСИЛАННЯ

    Додаток 2: Оцінка тяжкості синдрому відміну опіоїдів
    Першу дозу бупренорфіну слід давати пацієнту лише тоді, коли у нього буде спостерігатися СВО у легкій чи помірній формі (тобто, це такі ознаки, як тривожність, біль у черевній порожнині чи в суглобах, розширення зіниць, потіння). Корисною в цьому контексті може бути затверджена шкала оцінки, як-от Клінічна шкала тяжкості синдрому відміни опіоїдів (COWS):

  • Для пацієнтів із СВО у легкій формі (коли наявні суб’єктивні симптоми, але немає ознак абстинентного синдрому від опіоїдів, який би оцінювався у 8 пунктів і вище за шкалою COWS) початкова доза має становити 4 мг із можливістю призначення додаткової дози в обсязі 4 мг через 1-2 години (розподіл дози знижує ризик викликаного СВО);

  • Для пацієнтів із СВО у помірній або тяжкій формі доцільно призначати першу дозу бупренорфіну в обсязі 8 мг;

  • Більш маленькі дози (наприклад, 2 або 4 мг протягом першого дня терапії) краще підходять для пацієнтів з низьким ступенем залежності від опіоїдів (або для тих, ступінь залежності яких невідомий), а також тим, хто практикує одночасне вживання декількох ПАР, у т.ч. алкоголю чи бензодіазепінів, або має інші гострі розлади здоров’я. За необхідністю слід звертатися за порадою до профільного фахівця | К |;

  • У наступні дні добову дозу бупренорфіну можна поступово підвищувати на 2, 4 або 8 мг, але при цьому у другий день вона не має перевищувати 16 мг, а у третій день – 24 мг. У більш повільному підвищенні дози (як у випадку метадону) немає потреби – навпаки, дуже повільне підвищення дози пов’язане із більш високими показниками припинення пацієнтом лікування (вибування) [**];

  • Рішення про обсяг дози повинне прийматися на основі результатів огляду пацієнта та має відповідати тим побічним ефектам, проявам СВО (які свідчать, що доза бупренорфіну є недостатньою), ознакам інтоксикації (які свідчать, що доза бупренорфіну є завеликою, або що має місце вживання інших наркотиків), потягу до наркотиків та вживанню наркотиків, які спостерігаються у пацієнта;

  • Рішення про призначення більшої дози або більш швидке підвищення дози може бути прийняте у консультації із наркологом та/або в умовах стаціонару під пильним моніторингом.

При прийнятті рішення про початок прийому пацієнтом бупренорфіну необхідно врахувати фактор доступності аптекарських/медичних пунктів для нагляду за прийомом необхідної дози і моніторингу реакції організму. Якщо аптекарські/медичні пункти у відповідному районі не працюють 7 днів на тиждень, терапія має починатися таким чином, щоб перед першим днем, коли пацієнт приймає дозу метадону без нагляду медичного працівника, вже пройшло декілька днів індукції. Якщо у відповідному районі немає аптекарського/медичного пункту, який працює 7 днів на тиждень, протягом першого тижня терапії можна призначити подвійну дозу бупренорфіну як альтернативу видачі дози пацієнту на руки для домашнього прийому.

(b) Рекомендована схема індукції бупренорфіну для пацієнтів, які приймають метадон або фармацевтичні опіоїди з уповільненим вивільненням


Пацієнти можуть бути переведені з метадону (або фармацевтичних опіоїдів довгої дії) на бупренорфін через низку таких причин:

  • як перший крок у завершенні ЗПТ;

  • для використання переваги або потенційно більшої гнучкості комбінації бупренорфіну і налоксону (прийом через день або без нагляду);

  • якщо пацієнту «не підходить» терапія метадоном;

  • якщо при терапії метадоном спостерігаються побічні ефекти або взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Водночас, такий перехід може бути пов’язаний з ускладненнями, у тому числі з такими:

  • початок прийому бупренорфіну може призводити до викликаного СВО;


  • ПОСИЛАННЯ

    Викликаний синдром відміни опіоїдів (див. 2.1.2)
    під час переходу на новий препарат у пацієнта може спостерігатися дестабілізація (у тому числі повернення до вживання опіоїдів або інших наркотиків, медичних чи психічних розладів або соціальних проблем);

  • початок прийому бупренорфіну може викликати побічні ефекти;

  • у пацієнта може не вийти перейти на бупренорфін та стабілізувати його прийом.

Важливе значення для прийняття рішення про зміну препарату та для його результатів мають також такі фактори, як місце проведення терапії, спроможність часто проводити моніторинг та видавати потрібну дозу препарату, кваліфікація і досвід персоналу та можливість отримати наркологічну допомогу або ліжко у стаціонарі.

Рішення щодо заміни препарату має прийматися спільно пацієнтом та лікарем, а за можливості/необхідності ще й тими, хто доглядає за пацієнтом. Таке рішення має засновуватися на результатах аналізу потенційних переваг та ризиків зміни препарату | К |.

Пацієнти з низьким ризиком ускладнень можуть переходити на бупренорфін в амбулаторних умовах (у тому числі отримуючи препарат в установах первинної медичної допомоги). Пацієнти потребують частого моніторингу, тому протягом 4-6 перших годин після переходу дозу бупренорфіну потрібно розбити на декілька прийомів. Якщо цього не можна зробити в установі первинної медичної допомоги, рекомендується направити пацієнта або провести консультацію із фаховим спеціалістом.

Такі фактори можуть свідчити про те, що при переведенні пацієнта на бупренорфін ризик ускладнень буде низьким:



  • пацієнт має СВО від призначеної йому дози метадону, при цьому ця доза складає менше 60 мг на день;

  • пацієнт не вживає заборонені опіоїди та невживає постійно інші наркотики;

  • у пацієнта немає гострих фізичних або психічних станів, які може бути дестабілізовано під час зміни препарату;

  • соціальні умови є стабільними та сприятливими;

  • під час попередніх спроб зміни препарату жодних ускладнень не було;

  • пацієнт добре розуміє процес переходу на бупренорфін.

Необхідно визначити методи подолання/пом’якшення усіх факторів ризику щодо ускладнень, які можуть мати місце під час зміни препарату. Зокрема, це можуть бути такі методи: поступове скорочення дози метадону, стабілізація вживання інших наркотиків, розладів здоров’я або соціальних проблем тощо. Для реалізації цього завдання може знадобитися декілька тижнів або місяців.

У ситуаціях, коли ризики ускладнень не можна знизити до прийнятного рівня (наприклад, до такого, що наведено у переліку вище), рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця.

Пацієнтів, які мають «високі ризики» ускладнень, слід переводити на бупренорфін лише за умови, якщо є можливість забезпечити:


  • частий моніторинг під наглядом медичного працівника;

  • підтримуючий догляд;

  • регулярну видачу необхідних доз бупренорфіну та препаратів за симптоматикою;

  • переведення пацієнта до стаціонару у разі гострих ускладнень або у ситуаціях, коли не має можливості організувати підтримуючий догляд належного рівня амбулаторно (наприклад, для пацієнтів із нестабільними фізичними і психічними станами, соціальними проблемами, або пацієнтів, які потребують медичної підтримки для переходу з високих доз метадону).

Досвід переведення пацієнтів з метадону на бупренорфін свідчить, що ключовим фактором є видача першої дози бупренорфіну не раніше, ніж починають проявлятися перші ознаки СВО, які можна встановити відповідно до затвердженого способу оцінки (шкали) | К |. У цьому керівництві в якості такого способу оцінки рекомендується використовувати для цих цілей Клінічну шкалу тяжкості синдрому відміни опіоїдів (COWS) та Суб’єктивну шкалу тяжкості синдрому відміни опіоїдів (SOWS). Ці способи найкраще підходять для оцінки тяжкості СВО. СВО частіше за все наступає не раніше ніж через 24 години після прийому останньої дози метадону. Як можна побачити за симптомами СВО, обсяг останньої дози метадону має менше значення, ніж час, який пройшов з моменту її прийому.

За можливості пацієнта потрібно оглядати протягом тижня до запланованої дати зміни препарату для оцінки тяжкості СВО – найкраще за все безпосередньо перед прийомом щоденної дози метадону. У цей же час потрібно оцінювати також інші фактори, що можуть вплинути на ризик ускладнень, а також розуміння пацієнтом цього процесу. На основі цієї оцінки потрібно переглядати плани щодо зміни препарату.

У запланований день зміни препарату перед тим, як давати пацієнту будь-який препарат, потрібно провести його огляд, у тому числі визначити та проаналізувати останній епізод вживання наркотичних речовин, тяжкість СВО та загальний стан здоров’я. Необхідно регулярно проводити моніторинг стану пацієнтів (на предмет тяжкості СВО і життєво важливих ознак) протягом 4-8 годин, і коли СВО буде у помірній формі (COWS≥13, SOWS≥16), потрібно дати пацієнту початкову дозу бупренорфіну в обсязі 2 мг. Якщо початкова доза не провокуєсиндрому відміни, можна дати пацієнту додаткову дозу в обсязі 6 мг бупренорфіну.

Відповідно до тяжкості СВО, кожні 1-3 години пацієнту можна давати додаткові дози бупренорфіну:



  • 0 мг, якщо цей синдром проявляється мінімально або не проявляється взагалі (відповідає таким оцінкам: COWS<6, SOWS<8);

  • 4 мг, якщо синдром спостерігається у легкій формі (COWS 6-12, SOWS 8-15);

  • 8 мг, якщо синдром спостерігається у помірній або тяжкій формі (COWS≥13, SOWS≥16).

Під час зміни препарату необхідно забезпечити підтримуючий догляд (підбадьорювання, гідратацію). Для подолання постійного і гострого дискомфорту при СВО пацієнту можна призначати препарати за симптоматикою (наприклад, метоклопрамід, гіосцин бутилбромід, седативні препарати у малих дозах).

Про наявність викликаного СВО свідчить стале та помітне підвищення тяжкості синдрому відміни протягом перших 3-6 годин після прийому початкової дози бупренорфіну (наприклад, якщо оцінка за COWS підвищується на 6 пунктів і більше, а за SOWS – на 8 пунктів і більше). Загальний метод подолання викликаного СВО полягає у продовженні прийому бупренорфіну за встановленим графіком, також можна розглянути можливість призначення препаратів за симптоматикою (наприклад, метоклопраміду, гіосцин бутилброміду, седативних препаратів у малих дозах). Якщо є підозра на викликаний СВО, рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця. Якщо початок СВО або помітна активізація його проявів спостерігаються пізніше ніж через 6 годин після прийому бупренорфіну, це може свідчити не про те, що пацієнт переживає викликаний синдром, а про те, що доза бупренофріну була занадто мала.

У наступні 2-5 днів необхідно проводити щоденний огляд пацієнтів, поки вони не почнуть почувати себе комфортно. Зокрема, потрібно оцінювати тяжкість СВО, факти нещодавнього вживання наркотиків, побічні ефекти, загальний прогрес та усе, що може непокоїти пацієнтів. У ці дні пацієнти мають під наглядом приймати такі дози бупренорфіну:


  • для пацієнтів, що мають СВО у помірній або тяжкій формі (COWS≥13, SOWS≥16), обсяг добової дози має становити загальну дозу попереднього дня плюс ще 8 мг, але не більше 32 мг на день;

  • для пацієнтів, що мають СВО у легкій формі (COWS 6-12, SOWS 8-15), обсяг добової дози має становити загальну дозу попереднього дня плюс ще 4 мг, але не більше 32 мг на день;

  • для пацієнтів, у яких цей синдром проявляється мінімально або не проявляється взагалі (COWS 0-5, SOWS≤8), обсяг добової дози має становити так само загальну дозу попереднього дня плюс ще 4 мг, але не більше 32 мг на день.

Як свідчить досвід, більшості пацієнтів, які переходять з доз метадону, більших за 30 мг, у перший день потрібно призначати дозу бупренофріну в обсязі не менше 8 мг, а часто навіть 16-32 мг. Вірогідно, дозу бупренорфіну потрібно буде корегувати відповідно до того, чи вживає пацієнт інші наркотики та які побічні ефекти та інші фізичні стани спостерігаються у нього. Для цього рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця.

Багато пацієнтів почуватимуться некомфортно протягом перших 2-5 днів прийому бупренорфіну. Зокрема, у них можуть проявлятися помірні симптоми СВО, головний біль, дисфорія, тривожність та розлади сну. У таких ситуаціях необхідно:



  • пояснити пацієнтам, що з часом симптоми будуть слабшати, і надавати підтримуючий догляд;

  • забезпечити правильне дозування бупренорфіну;

  • пацієнтам, яким важко переносити постійні симптоми, протягом обмеженого часу (як правило, 1-3 дні) призначати препарати за симптоматикою (метоклопрамід, гіосцин бутилбромід, седативні препарати у малих дозах).

Для незначної частини пацієнтів бупренорфін не буде давати задовільні результати, вони потребуватимуть переходу назад на метадон.


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   85

Схожі:

Психічні та поведінкові розлади iconПредмет психології
Записати у словник визначення понять: психологія, психіка, психічні процеси, психічні стани, психічні властивості особистості, біхевіоризм,...
Психічні та поведінкові розлади iconЛабораторна робота 3 Дослідження психічних властивостей людини-оператора Мета роботи Вивчити загальні поняття про психічні прцеси які
Вивчити загальні поняття про психічні прцеси які відбуваються у людини-оператора: відчуття, сприйняття, уявлення І уява, увага, пам’ять...
Психічні та поведінкові розлади iconЗгідно поставленої мети були намічені основні задачі дослідження
При цьому клінічна картина протікає важко І прогностично несприятливо, гостра симптоматика часто переходить в хронічну, провокуючи...
Психічні та поведінкові розлади iconРобоча програма навчальної дисципліни сучасні проблеми міжетнічних та міжцивілізаційних взаємин у теоретичному та практичному вимірах
...
Психічні та поведінкові розлади iconПсихічні й психофізіологічні властивості людини-оператора людина-оператор як ланка
Саме вона формулює мету функціонування системи, планує, спрямовує й контролює основні процеси. Тому діяль-ність оператора є підгрунтям...


База даних захищена авторським правом ©biog.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка