Психічні та поведінкові розлади



Сторінка45/85
Дата конвертації16.03.2018
Розмір5.37 Mb.
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   85

2.2.16 Допоміжна терапія при детоксикації



ПОСИЛАННЯ

2.5 Допоміжна терапія
Багато пацієнтів намагаються впродовж лікування вирішити низку своїх особистих і емоційних проблем та поліпшити відносини з іншими людьми, але їх потрібно переконувати, щоб вони відклали такі плани на більш пізній час. Спроби розв’язати такі проблеми скоріше за все будуть емоційно виснажливими та викликатимуть у пацієнтів тривогу, що буде лише посилювати потяг до наркотиків та ставити усю програму припинення вживання наркотиків під ризик. Крім того, пацієнти, що проходять цю програму, часто відчувають дратівливість, збудження, втому та виснаження, у них може часто змінюватися настрій, вони можуть мати розлади сну та складнощі з концентрацією уваги. Очевидно, що це не найкращий стан для того, щоб пробувати розв’язати складні та тривалі життєві проблеми. Необхідно запевнювати пацієнтів, що хоча їм потрібно вирішити багато проблем для повернення до повноцінного життя, їм необхідно рухатися поступово та не намагатися робити два чи більше кроків одночасно. У них буде можливість розв’язати ці життєві проблеми пізніше, протягом курсу реабілітації після того, як вони припинять вживання наркотиків. Водночас, протягом періодів лікування пацієнти можуть мати потребу у кризових інтервенціях: наприклад, для забезпечення житлом, продуктами харчування або розв’язання інших термінових соціальних проблем.

В одному з Кокранівських оглядів (L. Amato, Minozzi, Davoli, & Vecchi, 2011a) було визначено, що проведення будь-яких соціально-психологічних інтервенцій одночасно з програмою детоксикації може бути ефективним, оскільки це зменшує вірогідність передчасного припинення лікування, скорочує вживання опіоїдів протягом лікування та після нього, а також зменшує кількість пропусків різних терапевтичних заходів. Водночас, у дослідженнях, що були включені до цього огляду, соціально-психологічні інтервенції проводилися одночасно з терапією метадоном або бупренорфіном протягом відносно тривалих періодів (від 16 днів до 26 тижнів). Якщо мова йде про короткострокові програми детоксикації (10 днів або менше), підтримка є важливою, але спроможність таких соціально-психологічних інтервенцій ефективно впливати на результати лікування є спірною.


2.2.17 Вибір варіантів лікування


Вибір варіанту лікування залежить від комбінації таких факторів:

  • оцінка стану пацієнта;

  • оцінка доступних варіантів лікування та їхніх вірогідних результатів;

  • домовленість з пацієнтом щодо варіанту лікування, який підходить у конкретному випадку.

При аналізі можливих варіантів лікування важливо пам’ятати, що багато людей, які звертаються за лікуванням, мають хибні уявлення та/або неточну інформацію про можливі варіанти. Загалом, програми, орієнтовані на припинення вживання наркотиків, підходять для тих, хто збирається продовжити лікування для підтримання абстиненції (наприклад, лікування налтрексоном, реабілітацію у стаціонарі, консультації або програму 12 кроків) або для тих, хто не зацікавлений у довготривалому лікуванні, а просто хоче припинити проблемне вживання наркотиків (тобто таке, яке характеризується залежністю).

При виборі варіанту лікування також потрібно зважати на такий фактор, як одночасна залежність від декількох наркотичних речовин, оскільки пацієнт буде одночасно відчувати синдром відміни декількох речовин. Необхідно звернути увагу на ризики, пов’язані з одночасною відміною декількох наркотичних речовин. У таких обставинах можна прийняти рішення про те, щоб припинення вживання різних речовин відбувалося поступово, а не одночасно. Корисно буде звернутися за порадою до профільного фахівця.

Важливими факторами, які також впливають на вірогідність успішного припинення вживання наркотиків, є проблеми та обмеження, пов’язані із вживанням наркотиків, ключові життєві події («поворотні точки») та наявність соціальної підтримки. Те, який саме вид детоксикації використовується при цьому, має менше значення (Day, 2012).

Водночас, ЗПТ може бути кращим варіантом для тих, хто має серйозну залежність від героїну, не може пройти курс реабілітації у стаціонарі або терапію налтрексоном, але все одно хоче припинити або скоротити на довгий строк вживання героїну та шкоду, пов’язану з цим.

При ухваленні клінічних рішень необхідно покладатися на підтверджені дані. Такі дані, зокрема, інформацію про переваги, можливі результати та обмеження різних варіантів лікування, потрібно надавати і пацієнтам. У контексті такого підходу існують широко розповсюджені свідчення, що ЗПТ є «золотим стандартом» для більшості людей, які мають хронічну залежність від героїну, оскільки для неї характерний високий рівень дотримання пацієнтами курсу лікування та зменшення шкоди, пов’язаної із вживанням наркотиків.

Незалежно від того, в яких умовах проходить інтервенція та який варіант лікування застосується, рецидиви є поширеним явищем. Тому важливо забезпечити подальше лікування та підтримку пацієнтів. Хорошим результатом для тих, хто не може одразу досягти абстиненції (утримання від вживання наркотиків), є переведення їх на програми ЗПТ. Цьому має сприяти інтегрована система надання медичної допомоги.


Взято з Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines – NSW.

2.2.2. Загальні принципи ведення стану відміни

Резюме розділу



  • Ведення стану відміни надає можливість для взаємодії, планування і координування заходів після усунення симптомів відміни.

  • Пацієнти можуть звертатися до лікаря через факультативні симптоми відміни, а також коли стан відміни вже наявний (кризові звернення), або стан відміни починається випадково, при лікуванні іншого розладу.

  • Комплексне обстеження є першим кроком ведення стану відміни. Воно визначить ризики для пацієнта шляхом виявлення даних про вживання наркотиків і проблеми зі здоров'ям пацієнта, і також визначитиме конкретні потреби, які можуть перешкодити успішному завершенню виведення зі стану відміни. Див. підрозділ 2.3.

  • Слід записати точну історію вживання для кожної ПАР (включаючи призначені лікарем): кількість, частота, тривалість і характер вживання; час і кількість останнього вживання; шлях введення; патерни поведінки, що примусили звернутися до лікаря; і середньодобове вживання. У випадку призначених лікарем психотропних препаратів також фіксувати призначені дози і інформацію про лікаря.

  • Намагайтеся підібрати пацієнту відповідний підхід лікування синдрому відміни, щоб забезпечити максимальну безпеку пацієнта і застосувати найбільш ефективні і економні варіанти ведення стану відміни.

  • Якщо це можливо, оформити договір лікування з пацієнтом. Угода може бути словесною або письмовою, і вона не має бути використана для покарання пацієнта.

  • Постійний нагляд за пацієнтом є основою ведення стану відміни. В цей час відбувається оцінка клінічних ознак, пояснення, підбадьорювання і заохочення.

  • Медикаментозне лікування використовується при стані відміни, щоб забезпечити полегшення симптомів, для лікування ускладнень і коморбідних розладів, а також для зменшення інтенсивності стану відміни.

  • Метою психосоціальної підтримки є зведення до мінімуму тих стимулів навколишнього середовища, які можуть привести до загострення симптомів стану відміни, а також підвищення здатності пацієнта до успішного виходу з цього стану.

  • Розробіть план допомоги пацієнту на період після відміни ПАР, особливо якщо пацієнт перебував на стаціонарному лікуванні. План ведення пацієнта після виписки з лікарні має включати участь в програмах зменшення шкоди і переадресацію до відповідних (лікувальних, реабілітаційних) організацій.

  • Стан відміни деяких ПАР може бути ускладнений судомами, які становлять загрозу для життя.

2.2.2.2. Звернення до лікаря для ведення стану відміни

Пацієнти звертаються до лікаря з приводу ведення стану відміни з сумішью поглядів і емоцій. Деякі звертаються в стані кризи. У них може бути недовіра до людей, наділених владою, в результаті попереднього досвіду в самих різних умовах, в тому числі в системі охорони здоров'я. Первинний огляд надає важливу можливість почати створення ефективних терапевтичних відносин з пацієнтом.



  • Будьте неупередженими, виявляйте емпатію і повагу.

  • Слухайте і достеменно з'ясовуйте потреби пацієнта.

  • Заохочуйте пацієнта брати активну участь в рішеннях щодо лікування з самого початку.

  • Спілкуйтеся зрозумілою мовою, і надайте пацієнту час отримати уявлення про те, яка допомога пропонується і на яких наукових фактах вона ґрунтується.

Звичайним для людей із залежністю від ПАР є звертатися до лікаря в стані інтоксикації (що може ускладнити оцінку і ведення стану відміни) або передозування (що може загрожувати життю). Й інтоксикація, і передозування можуть потребувати невідкладної медичної допомоги.

Див. Додаток 15 для рекомендацій з обстеження і ведення станів інтоксикації чи передозування

2.2.2.3. Факультативні звернення до лікаря

Мета ведення пацієнтів, які самостійно звертаються до лікаря з приводу стану відміни, полягає в тому, щоб збалансувати потребу в безпеці з вибором пацієнта та бажаними результатами. В порядку черговості, для цього необхідно:



  • виявлення ризиків стану відміни;

  • оцінка психосоціальних факторів;

  • відповідність лікувального закладу вимогам безпеки і соціально-психологічного клімату.

2.2.2.4. Кризові звернення (звернення в стані відміни)

Кризові звернення зазвичай трапляються у людей, які вже у стані відміни. Пацієнт може звертатися за різними адресами (наприклад, відділення швидкої допомоги, наркологічний диспансер, психіатричний заклад, виправна служба, служба надзвичайних ситуацій, лікар загальної практики, спеціалізовані палати лікарні).

Основні питання:


  • Швидке виявлення стану відміни

  • Зведення до мінімуму ризику ускладнень

  • Ведення стану відміни

  • Стабілізація соматичних і психічних розладів.

2.2.2.5. Неочікуваний стан відміни

У деяких людей, які отримують медичну допомогу з інших причин, ніж синдром відміни, може розпочатися стан відміни. Ці люди можуть отримувати невідкладну допомогу в лікарні або психіатричну, терапевтичну або хірургічну допомогу в інших закладах.

Обстеження у випадку неочікуваного стану відміни є таким же, як для кризового звернення.

Раннє виявлення стану відміни і запобігання ризикам, пов'язаним з синдромом відміни, є ключовими факторами.

Ключ до ефективного ведення випадку є координування лікування стану відміни з іншою медичною допомогою. Синдром відміни може збільшити очікувану тривалість перебування в стаціонарі хворого або вимагати переведення пацієнта до більш відповідного закладу

2.2.3. Оцінка ведення стану відміни

2.2.3.1 Основні цілі оцінки

Оцінка є першим кроком в веденні стану відміни наркотиків чи алкоголю. Основними цілями є:



  • передбачити ризики для пацієнта внаслідок стану відміни

  • визначити конкретні потреби пацієнта з метою підвищення ймовірності припинення стану відміни (тобто, щоб лікування відповідало потребам пацієнта)

  • побудова терапевтичних відносин з пацієнтом.

Клініцисти зобов'язані:

  • подбати про те, щоб особистісні цінності та стереотипи персоналу не заважали ефективній оцінці пацієнта

  • пояснити пацієнту призначення кожного елемента процесу оцінки

  • Заохочувати пацієнта до активної участі в процесі планування лікування.

2.2.3.2. Ключові елементи оцінки

Компонентами комплексної оцінки є:



  • повний наркологічний анамнез

  • виявлення ризиків, пов'язаних з вживанням декількох психоактивних речовин

  • виявлення в анамнезі станів відміни і будь-яких пов'язаних з ними ускладнень

  • соматичний і психіатричний анамнез

  • медичний огляд

  • дослідження психічного статусу

  • відповідні лабораторні дослідження

  • психосоціальної оцінки для виявлення очікувань, підтримки, перешкод та переваг, які можуть вплинути на ведення стану відміни

  • розробка плану ведення стану відміни.

Психосоціальна оцінка може бути відкладеною, якщо пацієнт нездужає, але ця оцінка буде корисною для планування подальшої допомоги і для визначення варіантів лікування.

2.2.3.3. Повний наркологічний анамнез

Отримайте дані про вживання психоактивних речовин протягом звичайного тижня (або місяця). Це може легко фіксувати в " календарі споживання" . Існує співвідношення між кількістю вживаної речовини і тяжкістю стану відміни.

Спочатку отримайте загальний анамнез вживання алкоголю і наркотиків і спробуйте визначити патерни щоденного вживання цих психоактивних речовин, виходячи з ретроспективних даних.

Більшість людей, які мають проблеми з ПАР, швидше за все, недооцінюватимуть або оцінюватимуть помилково кількість вживаних речовин, якщо поставлено питання: "В середньому, скільки ви вживаєте за день або за тиждень? "



Запис історії вживання психоактивних речовин

Історію вживання слід записати для кожної з вживаних психоактивних речовин (за призначенням лікаря чи без призначення):



  • доза, частота, тривалість вживання, схема вживання

  • час і доза останнього вживання

  • шлях введення

  • останній епізод, що був приводом для цього звернення

  • середньодобове споживання.

Для речовин, призначених лікарями, також запишіть призначену дозу і дані про лікаря.

2.2.3.4. Скорочений наркологічний анамнез

Якщо повний наркологічний анамнез отримати неможливо:



  • отримайте будь-які доступні дані щодо вживання ПАР від пацієнта, членів його родини, друзів або з інших джерел, особливо важливою є детальна інформація про останній епізод вживання

  • врахуйте можливість вживання кількох ПАР і зробіть відповідний запис, якщо це виявлено

  • зафіксуйте будь-які ознаки вживання ПАР і їх ефектів, що виявлені під час соматичного огляду

  • для більшості пацієнтів доцільно зробити аналізи крові і сечі

  • додатково отримати дані до наркологічного анамнезу, коли стан пацієнта стабілізується чи коли його близькі будуть в змозі надати інформацію.

Як отримати ретроспективні дані наркологічного анамнезу

  • Завжди запитуйте про кожну групу ПАР (наприклад, тютюн, алкоголь, опіоїди, бензодіазепіни, марихуана, амфетаміни, кокаїн, "клубні наркотики").

  • Почніть з самого останнього епізоду вживання. Запитайте: "Коли ви в останній раз що-небудь вживали (пили, кололи)?"

  • З'ясуйте, скільки речовини було вжито того разу.

  • Запитайте про той же день: "А що протягом цілого дня?"

  • Пов’язуйте вживання з діяльністю. "Що ви робили протягом того дня?" Або, наприклад, "Скільки ви вживали (пили, кололи), коли ви пішли до ваших друзів, додому? "

  • Запитайте про вживання ПАР протягом кожного дня за минулий тиждень.

  • Потім запитаєте, чи це був зразок типового тижня. Якщо ні, то запитайте, чим конкретно він відрізняється (тобто, наскільки більше або менше доза кожної ПАР, ніж зазвичай).

  • Отримати повний наркологічний анамнез не завжди є можливим за умов екстреного надання допомоги, в тому числі через фізичний і психічний стан людини у стані відміни

Опіоїди

Є цілий ряд опіоїдних наркотиків, які можуть використовуватися шляхом внутрішньовенного, перорального або інгаляційного введення.



Опіоїди з деталями ефекту приблизно еквівалентних доз

Генерична назва

Торгова назва


Приблизно еквівалентні дози (мг)

Тривалість знеболювання (годин)

Період напівжиття (годин)

Бупренорфін гідрохлорид

Субутекс/ Субоксон

0,3


4-8

20-73

Кодеїн фосфат


Кодеїн, Панадеїн форте

30-60


3-4

2-4

Діацетилморфін

Героїн

(перетворюється в морфін)

3-4


2

Фентаніл цитрат

фентаніл

0,1


1-1.5

3-4

Метадон 4-5 гідрохлорид

Біодон форте метадон сироп

Фісептон


10

4-6

15-60

Морфін сульфат

Морфін

Капанол


MS контин

10

10


4-5

4-5



2

2-4



Оксикодон гідрохлорид

Оксиконтин

Ендон


4.5


3-4

6.5

Джерело: Katzung BG (2006) Basic and Clinical Pharmacology, 9th Edition, The McGraw-Hill Companies [CIAP]; MIMS on-line (2006) [CIAP].

Героїн

Оцінити дози героїну важко через широкі відмінності в концентрації і чистоті (вуличного) героїну. Інтенсивність вживання може бути охарактеризована як:



  • кількість ін'єкцій на добу

  • кількість грамів при оральному вживанні

  • сума витрачених коштів.

Зверніть увагу, що "вуличні" шаблони вживання часто змінюються.

Орієнтовна схема рівнів вживання пацієнтом героїну

Низький рівень:



  • від одної до двох ін'єкцій на добу, або

  • 0,5 г або менше на добу

Високий рівень:

  • чотири або більше ін'єкцій на добу, або

  • 1-2 г або більше на добу.

2.2.3.6. Виявлення ризиків, пов'язаних з вживанням кількох ПАР

Найбільш частим супутнім розладом у пацієнтів з залежністю від ПАР є розлад внаслідок вживання інших психоактивних речовин (крім нікотину), зазвичай інша залежність. Епізодичне вживання алкоголю, опіоїдів і бензодіазепінів є більш поширеним, ніж послідовне і інтенсивне вживання більш ніж однієї психоактивної речовини (і менш ймовірно призводить до залежності).

У випадку ймовірного вживання кількох ПАР бажано отримати консультацію нарколога, або розглянути можливість переадресації до спеціалізованого закладу для отримання допомоги в діагностиці.

Ведення стану відміни у пацієнта з залежністю від кількох ПАР вимагає додаткової клінічної пильності і розгляду питання про порядок, в якому має відбуватися ведення стану відміни. Хоча у багатьох пацієнтів, які потребують лікування, можливо буде бажання негайно відмовитися від вживання усіх психоактивних речовин, в деяких випадках найбільш прийнятним є поступовий підхід, впливаючи на стан відміни кожної речовини почергово. Основний принцип при визначенні порядку речовин   необхідно починати з речовини, стан відміни якої має найбільш несприятливий прогноз. У більшості випадків це є алкоголь.



2.2.3.7. Вибіркова детоксикація

У деяких випадках виникає потреба у вибірковій детоксикації для пацієнтів, які, наприклад, мають стабілізовану залежність від опіоїдів, перебуваючи на лікуванні такими препаратами, як метадон, але зловживають іншими речовинами (наприклад, амфетаміном чи алкоголем). Для отримання додаткової інформація про детоксикацію у випадку конкретної психоактивної речовини, дивіться відповідний розділ цього посібника.



Вибіркова детоксикація пацієнтів програм терапії агоністами опіоїдів

Пацієнтам програм терапії агоністами опіоїдів, у яких є залежність від інших психоактивних речовин, зокрема, бензодіазепінів, алкоголю чи психостимуляторів, може знадобитися допомога щоб відмовитися від цих речовин, продовжуючи лікування метадоном або бупренорфіном.

Якщо пацієнт не потребує госпіталізації до лікарні для детоксикації, лікар-куратор пацієнта має брати на себе відповідальність за проведення вибіркової детоксикації.

Лікар-куратор повинен:



  • часто оглядати пацієнта

  • проводити ретельний моніторинг стану пацієнта для запобігання інтоксикації седативними препаратами в поєднанні з метадоном або бупренорфін

  • призначати лише невеликі кількості ПАР, які вилучаються, (бажано підбирати дозу щодня).

Часто лікар-куратор особисто організовує проведення детоксикації. Якщо це не є можливим (наприклад, тяжке зловживання алкоголем і стан відміни), лікарю-куратору потрібно буде співпрацювати з регіональними службами з ведення стану відміни.

2.2.3.8. Виявлення досвіду детоксикації в анамнезі

Ймовірний перебіг веденні стану відміни можна очікувати від минулого досвіду детоксикації.

Потрібно визначити, чи є в анамнезі детоксикація, включаючи ускладнення (судоми, делірій або психоз), які процедури застосовувались, коли і де попередня детоксикація проводилася. Отримати дані анамнезу від пацієнта, з попередніх медичних документів, від родичів чи друзів.

2.2.3.9. Оцінка поточного стану відміни

У пацієнтів, які перебувають у стані відміни на момент огляду, оцінити тип і тяжкість симптомів відміни.



Опіоїди

Початок: через 6-24 годин після останнього вживання (може бути пізніше у випадку опіоїдів тривалої дії).

Тривалість: за 2-4 дні досягає максимуму, припиняється через 5-10 днів (пізніше у випадку вживання опіоїдів тривалої дії).

Особливості: тривога, потяг до вживання речовини, напруженість м'язів, біль у м'язах і кістках, спазми і тривалі скорочення м’язів, порушення сну, пітливість, гарячі і холодні припливи, пілоерекція, позіхання, сльозотеча і ринорея, спазми в животі, нудота, блювота, діарея, прискорене серцебиття, підвищені артеріальний тиск і частота пульсу, розширення зіниць.

2.2.3.10 Соматичний огляд при веденні стану відміни

Обсяг соматичного огляду залежить від закладу і оцінювача.



  • Запис лікаря має включати повний медичний огляд.

  • Оцінка медичною сестрою в медичному закладі має включати функцію дихання і загальний зовнішній вигляд пацієнта. Реєструється на відповідній карті чи шкалі частота пульсу, температура і артеріальний тиск, що дозволяє ведення моніторингу стану пацієнта.

  • Огляд спеціаліста немедичної професії має включати спостереження за зовнішнім виглядом пацієнта   пітливість, тремор, збудження, координація, хода. Оцінити ці прояви і повертатися до них через регулярні інтервали для контролю розвитку симптоматики. Якщо тяжкість симптомів збільшується, про це необхідно повідомити старшому співробітнику, або лікарю.

2.2.3.11 Створення плану допомоги пацієнту

Сформулюйте загальну оцінку стану пацієнта і визначте:



  • потенційні ризики для пацієнта під час стану відміни

  • проблеми і бар’ери, які можуть перешкодити пацієнту завершити детоксикацію.

  • втручання, до яких були медичні показання за даними оцінки стану пацієнта

Запис основних проблем, виявлених в ході оцінки, допомагає підтримувати безперервність і якість медичної допомоги, у якій беруть участь більше одного клініциста.

Пов’яжіть результати оцінки з планом лікування, в якому розглядаються:



  • ведення стану відміни

  • установа для ведення стану відміни

  • повторні оцінки і контакти з іншими відповідними надавачами послуг і закладами.

2.2.4. Методи лікування, слушні для ведення стану відміни

Пріоритетами для ведення стану відміни є:



  • Безпека: жодний метод лікування не може бути рекомендованим, якщо він не є безпечним для цього пацієнта.

  • Очікуваний результат: методи лікування можуть бути рекомендовані тільки в тому випадку, коли вони матимуть прогнозований успіх.

  • Вибір: пацієнти мають право вибрати один з варіантів лікування, які є доступними і доцільними на думку лікаря. Пацієнти мають бути поінформовані щодо придатності і доступності послуг.

Намагайтеся підібрати пацієнту терапевтичне втручання, що забезпечує максимальну безпеку пацієнта і є найбільш ефективним і найбільш економічним варіантом для веденні стану відміни.

Завжди розглядайте можливість амбулаторного ведення стану відміни (пацієнт в домашніх умовах, за підтримки відвідувань клініки чи візитів лікаря і телефонних контактів) як перший варіант.

Амбулаторне ведення стану відміни є протипоказаним, якщо:

  • безпека пацієнта чи інших осіб в його помешканні є під загрозою (див. розділ 2.3.15)

  • ймовірність успішного результату є сумнівною

  • пацієнт не дає згоду.

Початковий заклад, обраний для ведення стану відміни, може стати невідповідним потребам пацієнта. Перевірте установу в рамках поточної оцінки пацієнтів у стані відміни. За медичними показаннями якомога швидше переадресуйте пацієнта до лікувального закладу з більш відповідними підходами до лікування (чи то більш, чи то менш інтенсивними).

Направляйте пацієнта до лікарні тільки у випадку, коли стан відміни може ускладнитися зростанням його тяжкості або виникненням інших медичних чи психіатричних проблеми, або якщо немає більш підходящих варіантів.



2.2.5. Лікування стану відміни

В даному розділі розглядаються принципи лікування стану відміни.

Деталі ведення стану відміни психоактивних речовин конкретних видів наведено в наступних розділах.

2.2.5.1. Моніторинг

Часті огляди пацієнта є основою ведення випадку. Огляди супроводжуються оцінкою клінічних ознак, поясненнями, підбадьорюванням і поверненням упевненості пацієнта.

Частота оглядів і оцінки досягнутих результатів залежить від тяжкості стану відміни і якостей лікувальної установи.

2.2.5.2. Медикаментозне лікування

Медикаменти використовується у стані відміни, щоб забезпечити редукцію симптоматики, для лікування ускладнень і супутніх розладів, а також для зменшення інтенсивності симптомів відміни.

Вибір медикаментозного лікування стану відміни залежить від ступеню тяжкості синдрому відміни і виду психоактивної речовини, на яку спрямована детоксикація. Деякі схеми мають пропонуватися тільки у випадку, коли є відповідним чином навчений персонал для нагляду і моніторингу результатів.

2.2.5.3. Звичайна практика соціально-психологічної підтримки

Мета соціально-психологічної підтримки полягає в мінімізації стимулів із зовнішнього оточення, які можуть привести до загострення симптомів відміни, а також в підвищенні здатності пацієнта до успішного завершення детоксикації.

Тривога і депресія зазвичай пов'язані з залежністю від ПАР і станом відміни. Соціально-психологічна підтримка може ефективно долати ці прояви. Інколи вони можуть мати іншу етіологію, але це не може бути визначено, поки не припиниться стан відміни. Як правило, рішення про необхідність специфічних методів лікування тривоги і депресії приймається через 2-4 тижні після детоксикації.

Ключові елементи соціально-психологічної підтримки

Інформація про те, чого можна очікувати, може розсіяти страх і тривогу. Дослідження продемонстрували, що пацієнти, які отримували інформацію, мали нижчі оцінки за шкалою стану відміни, ніж ті, хто такої інформації не має. Інформація, яка надається пацієнту в стані відміни, має включати:


  • відомості про установу і основних надавачів послуг

  • опис ймовірного курсу детоксикації

  • можливу тривалість і інтенсивність симптомів відміни

  • план підтримки під час детоксикації і після неї

  • ризики, пов'язані зі станом відміни.

Оточення може суттєво впливати на тяжкість стану відміни. Мінімізувати стрес, пояснюючи пацієнту, що оточення є тихим, спокійним, невибагливим, не надто яскравим, без різких кольорів чи візерунків, безпечним і неформальним.

Увага до оточення також включає створення фізичного комфорту шляхом коригованого ліжка, подушок і ковдр, коли це необхідно. Теплі обгортання, гаряча гідромасажна ванна і масаж можуть також полегшити біль і підвищити комфорт.



Повернення впевненості в собі, ймовірно, є найбільш ефективним втручанням для зменшення тяжкості симптомів відміни. Повернення впевненості може бути досягнуто за рахунок виключення занепокоєності і побоювань, заохочення, зворотного зв'язку щодо покращення стану, регулярних контактів, надання інформації, і вирішення термінових соціальних і сімейних проблем. Аналогічна робота з членами сім'ї пацієнта допоможе їм надавати підтримку пацієнту під час детоксикації (активна участь і підтримка сім'ї, ймовірно, буде важливим фактором успішної детоксикації).

Пацієнта треба навчити навичкам копінгу, таким як методи релаксації, надати поради з харчування, подолання порушень сну і зменшення адитивного потягу.



2.2.6. Подальша допомога

2.2.6.1. Планування виписки

Розробіть методи, які допоможуть пацієнту впоратися з періодом після детоксикації, особливо в разі проведення детоксикації в лікарні. Планування виписки починається під час першої оцінки для підготовки до детоксикації.

Залучайте пацієнтів до плануванні виписки, і повідомте їм всі можливі варіанти. Частина цієї участі пацієнта є виявлення організацій підтримки, до яких може звернутися пацієнт після детоксикації. Це має бути обов'язком клініциста гарантувати, що пацієнти знають про варіанти пошуку подальшої допомоги. Якщо варіант подальшого спостереження є погодженим, зробіть запит до цієї служби, щоб полегшити процес переадресації.

Пацієнти мають право відмовитися від подальшого спостереження. Якщо це відбувається, зробіть запис про відмову в історії хвороби пацієнта і уникайте реакції осуду.

Документуйте планування виписки в медичних документах пацієнта.

При плануванні виписки необхідно враховувати наступне:



  • наявність стабільних житлових умов - чи живе пацієнт один, чи спільно з іншими людьми, які вживають ПАР.

  • обсяг соціальних зв’язків пацієнта   його існуючі контакти з працівниками охорони здоров'я в громаді.

Основні вимоги до планування виписки з програми детоксикації

  • Організуйте перший візит пацієнта до установи подальшого спостереження.

  • Установіть зв'язок з надавачем подальших послуг (в тому числі реабілітації, амбулаторного лікування, самодопомоги).

  • Підтримуйте зв'язок з іншими відповідними надавачами послуг.

  • Надайте номер телефону екстреної допомоги.

Коли пацієнт завершить детоксикацію від наркотиків чи алкоголю, може бути неприємним для нього, медичних працівників - кураторів, партнерів, членів сім'ї і друзів, якщо наступна допомога затримується. Простого вирішення цього складного питання не існує, але інформація про те, чого можна очікувати, може допомогти людям підготуватися до можливих процедур і затримок. Ефективний зв'язок між програмою детоксикації і надавачами інших послуг може зменшити ці затримки. Переадресація пацієнтів до надавачів послуг без попереднього інформування останніх може бути марною тратою часу.

Послуги після детоксикації

Послуги подальшого догляду можуть включати навчання навичкам (наприклад, таким як профілактика рецидиву, навички вирішення проблем або професійні навички), послуги соціальної підтримки (наприклад, групи самодопомоги Анонімні Наркомани) або мотиваційного консультування. Соціально-психологічна підтримка має бути запропонована після закінчення детоксикації.



Програми індивідуального і групового психологічного консультування

Психологічне консультування є важливим варіантом для реабілітації пацієнтів, які завершили детоксикацію. Ряд безкоштовних або платних послуг надається державними закладами, неурядовими і приватними організаціями.



Програми самодопомоги

Існує кілька програм самодопомоги, побудованих на моделі програми 12 кроків, розробленої організацією Анонімні Алкоголіки (АА), таких, як Анонімні наркомани (NA), Aл-Анон (для людей, які страждають від вживання своїми близькими психоактивних речовин), Анонімні Гемблери і таке інше. Вони засновані на вірі в те, що повна відмова від адитивних звичок є єдиним способом одужання. Учасники повинні бути мотивовані, щоб відвідувати зібрання і стати частиною програми. Там відсутній процес формального вступу до конкретних програм АА або НА, але пацієнтам можна порадити установити контакт з діючою групою в їх регіоні. Цей безкоштовний ресурс має бути обговорений з пацієнтами, які хочуть відмовитися від вживання психоактивних речовин.



Фармакотерапія

Є цілий ряд доступних засобів фармакотерапії, доступних для пацієнтів, які пройшли детоксикацію від ПАР. Для фармакотерапії опіоїдної залежності застосовуються метадон, і бупренорфін



Програми реабілітації

Державні і приватні реабілітаційні програми включають амбулаторні і резидентні програми. Вони мають різні тривалість, філософію, вартість, процедури оцінки, цільові групи, а також форми подальшої підтримки . Як і більшість надавачів послуг, керівники програм воліють провести співбесіду з потенційним клієнтом, перш ніж пропонувати місце. Програми розраховані на періоди від 3 тижнів до більше року і для більшості послуг є листи очікування.



2.2.7. Стан відміни опіоїдів

2.2.7.1. Початок і тривалість стану відміни

Героїн є наркотиком відносно короткої дії. Симптоми стану відміни зазвичай починаються через 6-24 години після останнього вживання, досягає піку через 24-48 годин, і завершується через 5-10 днів.

Стан відміни опіоїдів тривалої дії, таких як метадон, як правило, починається через 36-48 годин після останнього вживання. Пік тяжкості відміни має тенденцію бути нижче, ніж при відміні героїну, але стан відміни може тривати довше, до 3-6 тижнів.

Симптоми і ознаки стану відміни бупренорфіну аналогічні тим, які спостерігаються у стані відміни інших опіоїдів, але вихід, як правило, більш м'який, ніж вихід при вживанні метадону або героїну, через його повільне вивільнення від µ-рецепторів. Симптоми починаються, як правило, протягом 3-5 днів після останнього вживання і можуть тривати протягом декількох тижнів

Після різкого припинення вживання опіоїдів є можливим існування затяжної помірної симптоматики дискомфорту (психологічного і фізичного) протягом кількох місяців.



2.2.7.2. Ознаки і симптоми стану відміни опіоїдів


Ознаки

Симптоми

Непосидючість

Позіхання

Пітливість

Ринорея


Розширення зіниць

Пілоерекція (гусяча шкіра)

Посмикування м'язів (зокрема, неспокійних ніг, лежачи вниз)

Блювота


Діарея

Анорексія і нудота

Біль в животі

Гарячі і холодні припливи

Болі в костях, суглобові і м'язові

Безсоння і неспокійний сон

Судоми


Інтенсивний потяг до опіоїдів

2.2.7.3. Моніторинг

Стан пацієнтів слід регулярно контролювати, і це може включають в себе використання масштабу виведення. Частота спостереження має визначатися тяжкістю стану відміни.

Моніторинг має ґрунтуватись на клінічних спостереженнях, об'єктивних ознаках і суб'єктивних симптомах.

2.2.7.4. Шкали для оцінки стану відміни

Клінічна шкала стану відміни опіоїдів (COWS) оцінює 11 ознак, що визначають тяжкість симптомів в балах від 0 (відсутній) до >36 (тяжкий). COWS вважається надійною і достовірною шкалою стану відміни.

Суб'єктивна шкала стану відміни опіоїдів (SOWS) (див. оцінює 16 ознак в балах від 0 до 64 і використовується в деяких медичних установах.


Шкали не діагностують стан відміни, а лише допомагають визначити серйозність вже встановленого діагнозу синдрому відміни.

Повторна оцінка пацієнта має проводитися регулярно, щоб гарантувати, що йдеться саме про стан відміни опіоїдів, а не інший розлад, особливо якщо пацієнт не реагує на лікування позитивно



2.2.8. Лікування

2.2.8.1. Планування лікування

При плануванні лікування необхідно:



  • розглянути причини звернення пацієнта за лікуванням, його соціальне оточення, і очікування щодо детоксикації

  • визначити короткострокові і довгострокові цілі лікування

  • створити модель моніторингу та оцінки прогресу лікування

  • включити регулярний перегляд цілей пацієнта, які можуть змінюватися в процесі детоксикації.

2.2.8.2. Основні елементи лікування стану відміни опіоїдів

Інформація

Люди, які вживають нелегальні наркотики, часто мають багато інформації про вживання наркотиків, стан відміни та лікування. Велика частина цих знань є результатом їх власного досвіду і заслуговує на повагу, але деякі відображають міфи і нерозуміння. Ця хибна інформація може стосуватися характеру і перебігу стан відміни, його тяжкості, ефективності лікування, і особливо ставлення фахівців охорони здоров'я до людей, які вживають нелегальні наркотики. Необхідно виявляти такі переконання і надавати пацієнту об'єктивну інформацію.



Соціально-психологічна підтримка

Важливе значення мають емпатія, неупереджений підхід з боку провайдерів послуг охорони здоров'я у поєднанні з обнадійливим і підтримувальним ставленням до пацієнта під час детоксикації. Для отримання додаткової інформації про соціально-психологічну підтримку див. розділ 2.6.3.



Запобігання зневодненню

У випадку не лікованого або недостатньо лікованого стану відміни опіоїдів може відбуватися втрата рідини через потовиділення, блювання і пронос. У деяких випадках зневоднення може бути серйозним і вимагає масованого заміщення рідини



Лікарські засоби

Для лікування стану відміни опіоїдів можуть використовуватися різні фарматерапевтичні засоби. Ліки навряд чи повністю усунуть симптоми відміни, але можуть зменшити у пацієнта відчуття дискомфорту. В наступних розділах охарактеризовані окремі препарати.



2.2.8.3. Бупренорфін

Бупренорфін є основним препаратом вибору для лікування синдрому відміни опіоїдів. Він зменшує тяжкість симптомів стану відміни опіоїдів, тому інше симптоматичне лікування зазвичай не є потрібним.

Бупренорфін може прискорити розвиток стану відміни (оскільки він є частковим антагоністом опіоїдних рецепторів) у пацієнта, який нещодавно вживав героїн (протягом попередніх 12 годин) або метадон (в попередні 48 годин). Тому краще починати лікування бупренорфіном тоді, як вже з’явилися прояви синдрому відміни. Призначте 4-6 мг бупренорфіну в якості першої дози. Обстежте пацієнта через 3-4 години після першої дози. Якщо пацієнт не відчуває збільшення тяжкості синдрому відміни, але стан відміни зберігається, призначте ще 2-4 мг бупренорфіну.


При використанні шкали стану відміни для оцінки пацієнта:

  • Лікування не слід починати доти, поки сума балів за Клінічною шкалою стану відміни опіоїдів (COWS) буде принаймні 8 або за Суб'єктивною шкалою стану відміни опіоїдів (SOWS) оцінка досягне 16-25 балів (що свідчить про помірний до середньої тяжкості синдром відміни.

Вживання разом з бупренорфіном інших седативних речовин (наприклад, бензодіазепінів, опіоїдів, алкоголю, і трициклічних антидепресантів) може бути надзвичайно небезпечним і може призвести до пригнічення дихання, коми і смерті.

Лікування болю і використання бупренорфіну

Бупренорфін активно зв'язується з опіоїдними рецепторами і теоретично існує ризик того, що він може змінювати ефективність інших опіоїдів, що призначаються для знеболювання.



Детоксикація в амбулаторних умовах

Рекомендована тривалість лікування бупренорфіном для детоксикації при героїновій залежності становить 4-8 днів (дивіться таблицю нижче). Якщо пацієнти обирають продовжувати терапію бупренорфіном, це має бути зроблено в рамках підтримувального лікування.



Приклад схеми детоксикації бупренорфіном

Пропонована схема

Рекомендовані граничні дози

День 1

6 мг

4-8 мг

День 2

8 мг

4-12 мг

День 3

10 мг

4-16 мг

День 4

8 мг

2-12 мг

День 5

4 мг

0-8 мг

День 6

0

0-4 мг

День 7

0

0-2 мг

День 8

0

0-1 мг

Пацієнти мають оглядатися досвідченими спеціалістами щодня протягом перших кількох днів детоксикації. Це важливо для коригування дози в разі необхідності, а також для надання соціально-психологічної підтримки.

Рекомендується гнучкий підхід до дозування, і дози мають титруватися у відповідності до тяжкості симптомів відміни. Початкова доза 4 мг або менше дозволяє звести до мінімуму прискорення розвитку синдрому відміни. Наступні дози можна вводити через 4 години, при цьому слід орієнтуватися на симптоматику пацієнта.



Детоксикація в стаціонарних умовах

Узгоджені фіксовані схеми можуть застосовуватися в тих стаціонарних медичних закладах, співробітники яких не мають досвіду лікування стану відміни опіоїдів. Більш гнучкі схеми (з призначенням додаткових доз за необхідності) можуть використовуватися там, де співробітники мають відповідний досвід. В обох випадках, кілька невеликих доз (наприклад, 2 мг) можна призначати протягом дня (див. таблицю вище з рекомендованими граничними дозами).



2.2.8.4. Симптоматичне лікування

Медикаментозне лікування, спрямоване на симптоми, у поєднанні з наданням соціально-психологічної підтримки часто є достатнім для лікування нетяжкого стану відміни опіоїдів (див. таблицю «симптоматичне лікування» нижче). Фізіотерапія (наприклад, гарячі ванни) також може бути корисною.



Клофелін

Клофелін може призначатися для лікування таких симптомів як пітливість і ажитація. Перед призначенням клофеліну необхідно:



  • Визначити артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень до призначення першої дози.

  • Не слід призначати клофелін, якщо:

- у пацієнта гіпотензія (тобто, артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. (систолічний) або 50 мм рт. ст. (діастолічний))

- частота серцевих скорочень менше 50 за хвилину

- наявні клінічні ознаки порушення кровообігу.

Початкова пробна доза:



  • Призначте пробну дозу 75 мкг і спостерігайте за зниженням артеріального тиску через півгодини. Вимірюйте артеріальний тиск у горизонтальному і вертикальному положенні пацієнта. Якщо виникає гіпотензія, призначати клофелін не рекомендовано.

  • Якщо не виникають гіпотензія і запаморочення або інші побічні ефекти клофеліну, призначте другу дозу 75 мкг і продовжуйте лікування, як показано в таблиці «симптоматичне лікування».

  • Симптоматичне лікування

Симптоми

Рекомендовані препарати

Болі в м’язах

Парацетамол 1000 мг, кожні 4 години, якщо потрібно (максимум 4000 мг протягом 24 годин), або

Ібупрофен 400 мг кожні 6 годин, якщо потрібно (і якщо немає в анамнезі виразкової хвороби шлунку чи гастриту).



Нудота

Метоклопрамід 10 мг, кожні 4-6 годин, якщо потрібно, або

Прохлорперазин 5 мг, кожні 4-6 годин, якщо потрібно.

Друга лінія лікування для важкої нудоти/блювання: ондансетрон 4-8 мг, кожні 12 годин якщо потрібно.


Болі в животі


Гіосцин 20 мг, кожні 6 годин, якщо потрібно.

Друга лінія лікування важкої тривалої шлунково-кишкової симптоматики (тільки для використання в стаціонарах): октреотид 0,05-0,1 мг, кожні 8-12 годин, якщо потрібно, підшкірні ін'єкції.



Діарея

Лоперамід 2 мг, якщо потрібно.

Безсоння

Темазепам 10-20 мг на ніч. Припинити через 3-5 ночей.

Ажитація чи тривога

Діазепам 5 мг чотири рази на день, якщо потрібно.

Синдром неспокійних ніг

Діазепам (як зазначено вище) або баклофен 10-25 мг кожні 8 годин.

Пітливість, ажитація

Клофелін 75 мкг кожні 6 годин

Коменар робочої групи: в Україні відсутнє реєстраційне посвідчення для темазепаму.

2.2.8.5. Налтрексон

Планова детоксикація при стані відміни опіоїдів з використанням налтрексону є валідизованим і ефективним варіантом лікування для деяких пацієнтів. Вона має проводитися тільки в спеціалізованих медичних закладах.



2.2.9. Особливі групи

2.2.9.1. Вагітність і годування грудьми

Найбільш відповідним лікуванням для вагітних жінок з опіоїдною залежністю є підтримувальна терапія метадоном (стан відміни опіоїдів становить ризик для здоров'я плоду і вимагає участі фахівця, якщо буде спроба). Детоксикація під час вагітності не є предметом розгляду цього посібника. До введення таких пацієнток, якщо це можливо, слід долучати акушерів-гінекологів і наркологів.

Пацієнткам (в тому числі на підтримуючої терапії метадоном) рекомендується годувати грудьми в поєднанні з відповідною післяпологовою підтримкою.


      1. Подальша допомога

Протягом першого тижня лікування слід обговорити з пацієнтом варіанти лікування після детоксикації. Вони включають відмову від наркотиків з налтрексоном або без нього, в резидентних програмах, або продовження лікування бупренорфіном.

        1. Перехід до лікування налтрексоном

Пацієнти, які завершили детоксикацію, можуть почати отримувати налтрексон через 48 годин після останньої дози бупренорфіну. У деяких пацієнтів спостерігається досить безпроблемний період індукції налтрексону; інші відчувають значний дистрес. Краще попередити пацієнтів щодо очікуваних симптомів. Може бути корисним призначати симптоматичне лікування на період 24 години після початку індукції, або в разі швидкого розвитку стану відміни опіоїдів.

Якщо пацієнти вживали героїн під час стану відміни до початку індукції налтрексону, симптоми відміни можуть бути більш тяжкими. Дані анамнезу мають розглядиться спільно з даними соматичного обстеження пацієнта (наявність ознак інтоксикації, недавнє вживання наркотиків або стан відміни опіоїдів), щоб прийняти клінічне рішення про початок лікування налтрексоном.



За наявності будь-яких сумнівів може бути корисним налоксоновий тест до призначення першої дози налтрексону.

Перша доза налтрексону не має перевищувати 12,5 мг. Спостереження за пацієнтом має відбуватися протягом 3-х годин, необхідно його попередити про можливість відтермінованого стану відміни опіоїдів, і повторно оглянути наступного дня. Протягом наступних 2-х днів він має отримувати 25 мг на день, а потім 50 мг на день в залежності від стерпності.

      1. Допомога після детоксикації

Послуги пацієнтам після детоксикації включають залучення до програми Анонімних Наркоманів, амбулаторні програми, консультування та резидентні послуги. Різноманітні амбулаторно-поліклінічні послуги можуть також поєднуватись з підтримувальним лікуванням налтрексоном.

Важливо, щоб ці послуги надавались своєчасно, тобто був зведений до мінімуму період від завершення детоксикації до включення в програми подальшого лікування. Зокрема, пряме переведення з установи стаціонарної детоксикації до програми більш тривалої резидентної допомоги є бажаним для пацієнтів, які обрали продовження лікування в резидентних програмах.





Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   85

Схожі:

Психічні та поведінкові розлади iconПредмет психології
Записати у словник визначення понять: психологія, психіка, психічні процеси, психічні стани, психічні властивості особистості, біхевіоризм,...
Психічні та поведінкові розлади iconЛабораторна робота 3 Дослідження психічних властивостей людини-оператора Мета роботи Вивчити загальні поняття про психічні прцеси які
Вивчити загальні поняття про психічні прцеси які відбуваються у людини-оператора: відчуття, сприйняття, уявлення І уява, увага, пам’ять...
Психічні та поведінкові розлади iconЗгідно поставленої мети були намічені основні задачі дослідження
При цьому клінічна картина протікає важко І прогностично несприятливо, гостра симптоматика часто переходить в хронічну, провокуючи...
Психічні та поведінкові розлади iconРобоча програма навчальної дисципліни сучасні проблеми міжетнічних та міжцивілізаційних взаємин у теоретичному та практичному вимірах
...
Психічні та поведінкові розлади iconПсихічні й психофізіологічні властивості людини-оператора людина-оператор як ланка
Саме вона формулює мету функціонування системи, планує, спрямовує й контролює основні процеси. Тому діяль-ність оператора є підгрунтям...


База даних захищена авторським правом ©biog.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка