Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів



Сторінка1/19
Дата конвертації08.09.2017
Розмір2,79 Mb.
ТипНавчальний посібник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

ДИТЯЧОГО ВІКУ

Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів

www.lekcii.at.ua
В В Е Д Е Н Н Я

Ендокринологія – одна з галузей клінічної медицини, що найбільш динамічно розвиваються. Останнім часом завдяки досягненням в області біохімії, молекулярної біології, патофізіології, імунології, генетики, імуногенетики уявлення про патогенез та принципи лікування ендокринних захворювань значно розширились. Сьогодні лікар будь-якої спеціальності в своїй практичній діяльності зустрічається з різними проявами порушень гормональної регуляції або використовує гормональні препарати.

В останні десятиріччя відзначається тенденція до зростання поширеності ендокринної патології у дітей. Особливо це стосується цукрового діабету та захворювань щитовидної залози. Останній феномен пов’язаний, з одного боку, з практично повним припиненням профілактики йоддефіцитних станів, а з іншого – наслідками трагедії на Чорнобильській АЕС.

Тому і сімейні лікарі, і педіатри загального профілю, і лікарі вузької спеціалізації повинні добре орієнтуватись у питаннях ранньої діагностики та лікування ендокринних захворювань у дітей.

В посібнику, що пропонується, стисло представлені сучасні уявлення про фізіологію ендокринної системи, етіологію, патогенез, принципи діагностики та лікування найбільш поширених ендокринних захворювань дитячого віку. Значне місце відводиться питанням диференційної діагностики. В основу книги лягли багаторічний клінічний досвід роботи обласного ендокринологічного відділення та аналіз вітчизняної й зарубіжної літератури.

Безперечно, в даному посібнику не могли бути відображені всі аспекти сучасної дитячої ендокринології, і для більш глибокого вивчення даного розділу потрібне ретельне ознайомлення з керівництвами, монографіями, підручниками та статтями, стислий список яких наведено в кінці книги.

Колектив авторів висловлює подяку завідуючій обласним ендокринологічним відділенням м. Дніпропетровська Олені Ігоревні Бєлоусовій за допомогу у підготовці посібника.

Сподіваймося, що дане видання буде корисним студентам та лікарям- інтернам у вивченні ендокринології, а також лікарям-педіатрам та ендокринологам у їх практичній діяльності. Всі критичні зауваження та побажання будуть з подякою прийняті авторами та враховані у подальшій роботі.



Колектив авторів

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ


17-КС – 17-кетостероїди

17-ОКС – 17-оксикортикостероїди

GAD – глутаматдекарбоксилаза

HbA1c – глікозильований гемоглобін

АГС – адреногенітальний синдром

АКТГ – адренокортикотропний гормон

АПГС – аутоімунний полігландулярний синдром

АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент

АТ – артеріальний тиск

ГК - глюкокортикоїди

ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові

ДГЕА - дегідроепіандростерон

ДЖК – довголанцюгові жирні кислоти

ДЙТ - дійодтирозин

ДН – діабетична нефропатія

ДНП – діабетична нейропатія

ДОКСА – дезоксикортикостерону ацетат

ДР – діабетична ретінопатія

ДТЗ – дифузний токсичний зоб

ЗСР – затримка статевого розвитку

ІХС – ішемічна хвороба серця

ЛГ – лютеїнізуючий гормон

ЛН – ліпоїдний некробіоз

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

МГ – менопаузний гонадотропін

МЙТ - монойодтирозин

ОГТТ – оральний глюкозотолерантний тест

ОРС – обмеження рухомості суглобів

ПЗ – підшлункова залоза

ПСР – передчасний статевий розвиток

СДС – синдром “діабетичної стопи”

СТГ – соматотропний гормон

ТГ – тироїдні гормони

ТСІ – тиростимулюючі імуноглобуліни

ТТГ – тиротропний гормон

УЗД – ультразвукове дослідження

ФГПП – фактор гальмування парамезонефральних проток

ФНР – функціональний нирковий резерв

ФСГ – фолікулостимулюючий гормон

ХГ – хоріонічний гонадотропін

ХО – хлібна одиниця

ЦД – цукровий діабет

ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації

ЩЗ – щитовидна залоза

ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ



Фізіологія щитовидної залози. Щитовидна залоза (ЩЗ), яка розташована на передній поверхні трахеї, між щитовидним хрящем та 5-6-м трахейними кільцями, є единим органом, що синтезує органічні речовини, які містять йод. ЩЗ починає функціонувати з 10-12-го тижня внутрішньоутробного розвитку.

Синтез тироїдних гормонів – тироксину (Т4) та трийодтиронiну (Т3) - здійснюється у фолікулах, які являють собою функціональну та морфологічну одиницю ЩЗ. Форма та розміри фолікулів залежать від функціонального стану залози, їх діаметр коливається від 15 до 500 мкм. Стінки фолікулів складаються з одного шару епітеліальних клітин (тироцитів), верхівки яких спрямовані в просвіт фолікулу, а основи лежать на базальній мембрані. Апікальна частина тироциту має мікроворсинки, що утворюють псевдоподії. Мембрана цієї частини тироциту містить ферменти (пероксидазу, амінопептидазу) та спроможня генерувати перекис водню, який необхідний для біосинтезу тироїдних гормонів. Базальна частина мембрани тироциту містить Na+,K+-АТФази та рецептори до ТТГ. Кожний фолікул оточений сіткою лімфатичних судин та капілярів, які є продовженням в основному верхньої та нижньої артерій щитовидної залози.

Крім фолікулярних клітин, в ЩЗ є так звані С-клітини, або парафолікулярні клітини, які секретують кальцитонин – один з гормонів, регулюючих гомеостаз кальцію. Ці клітини виявляються в стінці фолікулів або в інтерфолікулярних проміжках.

Порожнина кожного фолікулу заповнена колоїдом, який складається в основному з тироглобуліну – глікопротеїду з молекулярною масою 660 кДа. Молекула тироглобуліну містить 5496 амінокислотних залишків, з яких – 140 тирозинові залишки, та біля 10% вуглеводів (галактоза, маноза, фукоза, сіалові кислоти, N-ацетілглюкозамін, хондроїтин сульфат). Синтез тироглобуліну відбувається у тироцитах (в ендоплазматичному ретикулумі та апараті Гольджі) під впливом тиротропного гормону (ТТГ). Синтезований тироглобулін пересувається в напрямку апікальної частини клітини, утворюючи пухирці. Шляхом екзоцитозу вміст пухирців визволяється в просвіт фолікулу. Тут, на апікально-колоїдному бар’єрі під впливом ферментів мембрани апікальної частини тироциту відбувається йодування тироглобуліну, з подальшим його “складуванням про запас” у формі колоїду. Зі всіх тирозинових залишків, що входять до молекули тироглобуліну, лише 1/5 підлягає йодуванню та лише 1/6-1/8 останніх перетворюється в подальшому в йодтироніни. В нормальних умовах транспорт тироглобуліну здійснюється не тільки в просвіт фолікулу, але й зворотному напрямку.



Синтез тироїдних гормонів (ТГ) умовно можна розподілити на 4 етапи.

Перший етап біосинтезу – захоплення йоду тироцитами. В якій би хімічній формі йод ні потрапив до організму, він, зрештою, досягає щитовидної залози у вигляді йодиду. Тканина ЩЗ має унікальну здатність захоплювати й концентрувати йодид зі швидкістю біля 2 мкг/год. Клітинні мембрани тироцитів, що здійснюють захоплення йодидів (I), не можуть відрізнити моновалентні аніони один від іншого і тому спроможні захоплювати крім йодиду й інші аніони: SCN, ClO4, TcO4. Якщо в організм надмірно надходять ці аніони, відбувається їх накопичення в ЩЗ та конкурентним шляхом пригнічується поглинання йоду. В таких випадках недостатнє захоплення йодидів щитовидною залозою призводить до зниження синтезу тироїдних гормонів. З плазми крові йодид екстрагується тироцитами проти градієнту концентрації (концентрація йодиду в тироцитах в 30-40 разів більше, ніж у плазмі) за участю Na+-,K+-АТФази та, можливо, специфічного, ще не ідентифікованого, транспортного білка.

Другий етап біосинтезу – органифiкацiя йодиду. Після захоплення йодид відразу під впливом тиропероксидази та перекису водню окислюється до молекулярного йоду. Активований таким чином йодид спроможній приєднуватись до молекули тирозину з утворенням монойодтирозину (МЙТ) та дійодтирозину (ДЙТ). За допомогою цієї тиропероксидазної системи ЩЗ використовує кожний атом йоду, що надходить до неї, та перешкоджає можливому поверненню йодиду в кровотік. Однак тиропероксидаза може каталізувати йодування й тирозину, що входить до складу інших білків (альбумін та ін.). Такий гормонально неактивний білок може виділятися у кров, що призводить до суттєвої втрати йоду з ЩЗ.

Третій етап біосинтезу – конденсація йодованих тирозинів з утворенням тироїдних гормонів. При з'єднанні двох молекул ДЙТ утворюється тироксин (Т4), а при з'єднанні МЙТ та ДЙТ – трийодтиронiн (Т3). Конденсація МЙТ та ДЙТ здійснюється також при участі тиропероксидази та протікає в 3 етапи. Гормони, що утворилися, зберігаються в складі тироглобулiну в просвіті фолiкулу. ЩЗ – єдина з всіх ендокринних залоз, що має велику кількість гормонів “про запас”. У нормі цей запас може покривати потреби організму приблизно протягом 1-2 місяців. Це можна розглядати як пристосування до неоднакової кількості йоду в їжі.

Четвертий етап - секреція гормонів: із тироглобулiну під впливом активованих аденілатциклазною системою пептидаз та протеаз визволяються Т4 і Т3. В процесі гідролізу тироглобуліну поряд з Т3 та Т4 відбувається визволення МЙТ та ДЙТ, які підлягають дейодуванню під впливом йодтирозиндейодази, яка виявляється в мітохондріях та мікросомах. Відщеплений таким чином йодид знов використовується щитовидною залозою в біосинтезі ТГ. Протеоліз тироглобуліну інгібується надлишком йоду та літієм.

Потрапляючи у кров, бiльша частина тироїдних гормонів зв'язується з транспортними бiлками, основним з яких є тироксинзв’язуючий глобулін (ТЗГ). ТЗГ зв’язує та транспортує 75% тироксину та 85% трийодтироніну, при цьому зв’язок з тироксином в 4-5 разів більш міцний, ніж зв’язок з трийодтироніном. Тироксинзв’язуючий преальбумин (транстиретин) зв’язує біля 10-15% Т4 та менш 5% Т3. Міцність зв’язку транстиретину з тироксином значно поступається зв’язку ТЗГ з Т4. Зв’язок же транстиретину з Т3 дуже слабкий та в 10 раз нижчий у порівнянні з Т4. Тироксинзв’язуючий альбумін зв’язує біля 10% Т4 та декілька менше Т3. Його зв’язок з ТГ найменш міцний з всіх трьох білків-транспортерів тироїдних гормонів. Тому він є основним джерелом вільних ТГ на периферії.

Таким чином, більша частина тироїдних гормонів, а саме 99,96% Т4 та 99,6% Т3 знаходиться у пов’язаній з білками крові формі. Вільна фракція складає лише 0,04% для Т4 та 0,4% для Т3 й саме вона зумовлює біологічну дію ТГ. Роль білків, що зв’язують тироїдні гормони, в організмі велика. Вони зв’язують надлишкову кількість цих гормонів, обмежуючи в жорстких границях фракцію вільних гормонів, й тим самим, з одного боку, попереджують втрату їх через видільну систему (печінка та нирки), а з іншого – регулюють швидкість доставки ТГ на периферію, де здійснюється їх основна метаболічна дія. Концентрація тироксинзв’язуючих білків може змінюватись під впливом різноманітних чинників. Так, підвищенню вмісту цих білків сприяє прийом естрогенів, вагітність, гіпотироз, гострий інфекційний гепатит. Зниження ТЗГ спостерігається при лікуванні глюкокортикоїдами, андрогенами, а також при цирозі печінки, нефротичному синдромі, тиротоксикозі й недостатності білкового харчування.

В нормі щитовидна залоза виробляє в середньому 80% Т4 та 20% Т3. Трийодтиронiн метаболічно у 4-5 разів бiльш активний, ніж тироксин. На протязі тривалого часу вважалось, що Т4 та Т3 в рівній мірі приймають участь в обміні речовин. Однак було показано, що на периферії Т4 конвертується в Т3 й біологічна дія тироїдних гормонів більш ніж на 90-92% здійснюється за рахунок Т3. Лише 20% циркулюючого в крові Т3 синтезується ЩЗ, інша кількість утворюється в результаті дейодування Т4 під дією дейодиназ печінки, нирок, м'язів, мозку. Таким чином, основна роль тироксину в організмі полягає в тому, що він є прогормоном Т3. Дейодувания Т4 може відбуватися з утворенням або активного Т3, або реверсивного (біологічно неактивного) Т3. Крім того, дейодування може бути загальмоване в різноманітних ситуаціях, таких як важкі захворювання або травми, голодування або безвуглеводна дієта, недостатність селену в їжі, введення глюкокортикоїдiв, пропілтіоурацилу, препаратів, якi містять йод, β-адреноблокаторiв, при важких ураженнях печінки та нирок. Напроти, при ожирінні має місце тенденція до прискорення дейодування.



Регуляція функції щитовидної залози здійснюється на 3 рівнях: гiпоталамічному, гiпофізарному та гормональному.

Головним фактором регуляції є тиротропний гормон (ТТГ). ТТГ стимулює всі етапи гормоногенезу в ЩЗ, секрецію її гормонів, а також ріст та розмноження тироцитiв. Секрецію ТТГ контролюють такі чинники: ефект тироїдних гормонів по механізму зворотного зв'язку, стимули, опосередковані ЦНС; секреція тироліберину та соматостатину. Тироїднi гормони гальмують синтез та звільнення ТТГ, тироліберин активує біосинтез ТТГ, а також пролактину. Соматостатин гальмує секрецію ТТГ. Передача сигналів з ЦНС до ЩЗ здійснюється головним чином через ретикулярну формацію стовбура мозку. Нейропередатниками є норадреналін, дофамін, серотонін. Вважають, що норадренергічна система стимулює продукцію тироліберину, а серотонінергічна гальмує.

Крім того, функція ЩЗ залежить від стану інших органів ендокринної системи. Так, кортизол знижує синтез та секрецію тироїдних гормонів, зменшує захоплення йоду щитовидною залозою, що пояснюють як безпосередньою дією на паренхіму залози, так і зниженням тиротропної функції гіпофізу.

Біологічні ефекти тироїдних гормонів. ТГ необхідні для нормального росту та розвитку організму. Вони контролюють утворення тепла, швидкість поглинання кисню тканинами, стимулюють синтез багатьох структурних білків в організмі, прискорюють всмоктування глюкози з кишечника, підвищують метаболізм вуглеводів за рахунок активації як анаеробних, так і аеробних його шляхів; посилюють глікогенолiз, посилюють ліполiз, синтез, а ще більше метаболізм та виведення холестерину. ТГ беруть участь у підтриманні нормальної функції дихального центру, мають інотропний та хронотропний вплив на серце, збільшують кількість -адренергічних рецепторів в серцевому та скелетних м’язах, жировій тканині та лімфоцитах, збільшують утворення еритропоетину та підвищують еритропоез, стимулюють моторику шлунково-кишкового тракту. Зниження біосинтезу та секреції цих гормонів призводить до затримки фізичного та психічного розвитку, а також до порушення диференціювання скелету та ЦНС.


Роль тироїдних гормонів в процесах росту та диференціювання нервової системи. Тироїдні гормони (ТГ) мають виключно важливе значення для забезпечення нормального розвитку та функціонування мозку дитини. Ніякі інші гормони не мають такого впливу. Терміни диференціювання мозку жорстко обмежені за часом. Дефіцит ТГ на будь-якому з етапів формування мозку обертається серйозними наслідками: мозок зупиняється в розвитку, його структури зазнають дегенеративних змін, що різко погіршує інтелектуальні та моторні функції дитини.

В І триместрі внутрішньоутробного розвитку під впливом тироїдних гормонів відбувається закладка та формування основних структур мозку. До

12-го тижня вагітності цей процес контролюється материнськими гормонами, а після цього терміну починає функціонувати власна ЩЗ майбутньої дитини, і надалі плід розвивається під сполученим впливом материнських та власних ТГ. В ІІ триместрі внутрішньоутробного розвитку формуються та досягають кількості, необхідної для дорослої людини, нейрони кори головного мозку та базальних гангліїв, на цьому ж етапі диференціюється кортієв орган і, таким чином, формується слух. Дефіцит ТГ в ці терміни є причиною появи неврологічних симптомів, характерних для ендемічного кретинізму. В ІІІ триместрі внутрішньоутробного життя ЩЗ плода активно продукує ТГ, хоча й материнські гормони в цей період більш вільно долають фето-плацентарний бар’єр. В ці терміни (кінець вагітності та перші тижні постнатального життя) при безпосередній участі ТГ остаточно диференціюється церебральна кора, формується здатність до асоціативного та абстрактного мислення. В постнатальному періоді материнські ТГ спроможні ще деякий час (через грудне молоко) впливати на розвиток дитини, створюючи високий гормональний рівень в період активного диференціювання кори великих півкуль.




Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

Схожі:

Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів 5-го, 6-го курсу медичних внз, лікарів-інтернів педіатрів, інфекціоністів та сімейних лікарів Запоріжжя, 2016р
...
Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів
Навчальний посібник / За ред. С.І. Архієреєва, Н. Б. Решетняк. Харків: нту «хпі», 2007. 331 с
Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів всіх спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня „бакалавр кременчук − 2011
Навчальний посібник. Кременчук, Кременчуцький льотний коледж Національного авіаційного університету, 2011. – 124 с
Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів всіх спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня „бакалавр кременчук − 2011 В. Д. Братенші
В. Д. Братенші. Релігієзнавство. Навчальний посібник. Кременчук, Кременчуцький льотний коледж Національного авіаційного університету,...
Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів iconНавчальний посібник для студентів гуманітарного факультету, спеціальності 029 «Інформаційна, бібліотечна та архівна справа»
Концепція професійного спрямування (Вступ до фаху) : навчальний посібник для студентів гуманітарного факультету, спеціальності 029...


База даних захищена авторським правом ©biog.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка